胸片：心脏轻度增大 PE:第三心音奔马律
UCG: LVEDD:65～75mm
LVEF：20～40％
晚期：出现全心功能不全的症状
三、栓（随处可栓的栓子）
扩张性心肌病患者的心室尖 端和心耳内常形成附壁血栓 导致肺循环和体循环栓塞风 险增加，并有猝死的风险
约60％的病例有附壁血栓
血栓栓塞发生率 18%
左室扩大 X线:心胸比例>0.50-0.55 Echo:LVEDD> 60 mm 心室功能受损 Echo,心室造影:LVEF<40%~45% LVEDVI>80ml/m2
大约1／3患者先出现左心衰竭，有的起始即为全心衰竭
扩张性心肌病患者出现心功能衰竭后，5年存活率约40 ％中度心衰的患者年死亡率为20%，重度心衰患者 的年死亡率超过50%
Cardiac Resynchronization Therapy
Increase the donkey’s (heart) efficiency
3、外科治疗
左室辅助装置治疗可提供血液动力学支持， 建议：①等待心脏移植，②或不适于心脏移 植的患者，③或估计药物治疗1年死亡率大于 50%的患者，给予永久性或“终身”左室辅 助装置治疗
胸部X线检查
–心影明显增大 –心胸比〉50%
–肺淤血
Chest radiogram
echocardiogram
早期：心腔轻度扩大 后期：各心腔均扩大
室壁运动普遍减弱
二、三尖瓣返流
echocardiogram
各心腔均扩 大 室壁运动普 遍减弱 伴有心包积 液
二、衰（致命性心衰）
在充血性心衰的病因中居第3位
扩张性心肌病
Dilated Cardiomyopathy
定义：不明原因的左右或两侧心室扩张伴收
缩功能受损
扩张型心肌病人群患病率约为1 /2500，是心
肌病中最常见的类型，占所有心肌病的60%，
病 因
特发性因素（60%）居首位
家族性
亚临床型心肌炎
其它原因还包括感染性因素、内分泌
维持心肌收缩力
琥珀胆碱 潘库溴胺 钙剂
增加洋地黄的毒性作用，诱发心律失常 由于心肌变性、坏死、纤维化，对扩张性心肌病患 者地高辛耐受性差，宜用小剂量维持治疗
二、维持适当的前、后负荷
扩张型心肌病患者术中易出现严 重的循环抑制和低血压，由 于麻醉药的扩血管作用可以 降低心脏的后负荷，血压常 常难以维持
2.
四、抗凝治疗
由于扩张性心肌病患者易形成心腔内附壁血栓伴心 腔内血液淤滞，应当用华法令抗凝 如果发现附壁血栓应积极使用肝素抗凝，而后可换 用华法令抗凝
DCM的诊断
次要标准 不能解释的心律失常
–不能解释的房颤、持续性室上性心律失常 –不能解释的50岁以下非持续性心动过速 –不能解释的完全性左束支传导阻滞 –不能解释的Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞或窦房结功能异常
左心室形态功能的异常
–左室舒张末期内径增大超过预测值的112% –左室射血分数<50% –在无冠心病、心室内传导异常状况下,室壁运动异常
起病缓慢 症状：气急、呼吸困难、端坐呼吸 体征：心脏扩大 可闻及S3、S4， 常合并各种类型心律失常 浮肿、肝大
充血性心 力衰竭的 症状和体 征
DCM的临床表现
起病缓慢，多在30~50岁，可划分为三阶段
早期：无症状期 中期：有症状期
乏力、气短、心悸
无临床症状
UCG:
LVEDD:50~65mm LVEF:40%~50%
积极应用血管活性药物预防和处 理血管扩张导致的低血压
维持适当的前、后负荷
术中液体管理务须精细 努力维持出入量平衡，可考虑 每输入1000 ml液体，可给 予5 mg呋噻米 若手术时间长或失血量较多， 应注意补充液体并积极适 量输血
三、密切监测心率
1.
心动过缓会造成心输出量减低，对于心动过缓的患者应 小心应用阿托品提高患者的心率，但也切忌将心率提高 过快，以免增加心肌 耗氧量 积极处理影响血流动 力学的恶性心律失常

有心律失常者，可根据不同的心律失常选择用药， 其中胺碘酮是一种相对安全有效的抗心律失常药
药物抑制无症状性室性心律失常并不能 降低猝死率或改善远期生存率
针对心律失常的治疗
对于症状性心动过缓可能需要安
装心脏起搏器
对于重度左室功能失代偿和（或）
持续性室性心动过速的患者可考虑 植入心脏自动转复除颤器
避免心肌抑制
Opioid ：对心肌的抑制作用轻微
ß 阻滞剂：减慢心率，可能产生心肌抑制，
但长期使用能改善远期预后，在内科指导 下谨慎使用 非去极化肌松药：对心血管作用轻微
维持心肌收缩力
有作者推荐在麻醉诱导前泵入多巴胺进行循环支持， 以缩短诱导后低血压的时间 扩张型心肌病患者心肌收缩力下降，故血管活性药 物首选β受体激动剂，例如多巴酚丁胺
心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法 ，用于常规内科或介入等方法治疗无效的难 治性心力衰竭
二、针对心律失常的治疗
扩张性心肌病的患者，左室内径与心律
失常的发生显著相关，随着患者心室内 径的增加，心律失常的发生率也显著增 加
针对心律失常的治疗

所有的患者都应当行心电图、24小时动态心电图 检查
Diuretics, ACE Inhibitors
ß -Blockers
Limit the donkey’s speed, thus saving energy
早期阶段
在早期阶段，仅仅是心脏结构的改变，超声 心动图显示心脏扩大、收缩功能损害但无心
力衰竭的临床表现
此阶段应积极的进行早期药物干预治疗，包
①正常P波消失,代之大小形状各异颤动波 ②心室律绝对不齐 ③频率350-600次/分.
ECG
不同程度的AVB
DCM的诊断－1995年参考标准
临床表现：
–心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴CHF –常有心律失常 –可发生栓塞和猝死等并发症
心脏扩大：
–X-ray：心胸比>0.5 –UCG：全心尤以左心扩大为主，LVEDD>2.7cm/m2
术前治疗目标
阻止基础病因介导的心肌损害 针对心力衰竭的治疗 针对心律失常的治疗 预防猝死和栓塞，提高生存率
一、针对充血性心衰的治疗
1、药物治疗 2、非药物治疗 3、外科治疗
1、药物治疗
国内多中心资料将DCM分为三期：
早期：针对病因和发病机理的治疗
中期：针对心脏扩大、射血分数降低的治疗
晚期：针对顽固性终末期心力衰竭的治疗
50 岁之前查无原因的猝死或卒中
DCM的诊断
必须排除其他特发性心肌病和地方性心肌病
缺血性心肌病
冠脉造影
酒精性心肌病
代谢性心肌病
饮酒史
甲亢或甲减病史
内分泌性心肌病
狼疮性心肌病
糖尿病史
SLE病史
中毒性心肌病
中毒史
DCM的诊断
符合两条主要标准或者其中一条（收缩功
能障碍和左心室扩张）可诊断。
左心室舒张末期内径（LVEDD）>117％，
药物抗凝
栓塞的预防：有心房颤动没有禁忌症的患者 口服阿司匹林75～100mg/天，预防附壁血栓 形成 已经有附壁血栓形成和发生血栓栓塞的患者 必须长期抗凝治疗，口服华法令，调节剂量 使国际化标准比值（INR）保持在2～2.5之间
麻醉处理
术中管理的要点在于：
避免应用容易导致心肌抑制的药物 调整心脏前负荷，维持血容量正常 防止增加心室后负荷 维持心律稳定
心室收缩功能减弱：
–UCG检测室壁运动弥漫减弱 –LVEF低于正常参考值
DCM的诊断
主要标准
左室射血分数<45% 和(或)左室短轴缩短分数<25%。(收缩障碍) 左室舒张末期内径大于正常上限的117% （左心室扩张）
排除下列疾病
冠心病 中等或严重持续性高血压(BP>160/100mmHg)或靶器官损害 饮酒(女40g/d,男80g/d,停酒6个月后仍有心脏增大) 持续性快速室上性心律失常 心包疾病、全身系统性疾病及先天性心脏病等。
围术期抗凝治疗
一、避免心肌抑制
尽可能选择安全 的麻醉方式，如椎管内 麻醉和区域神经阻滞麻 醉，因为椎管内麻醉和 区域神经阻滞对心肌收 缩力影响相对较小 全身麻醉诱导时应 选用心血管抑制较小 的药物，如依托咪酯、 芬太尼、维库溴铵等， 麻醉诱导时应小剂量根 据病人反应逐渐加量， 尽量避免诱导时剧烈的 循环波动。
心室失同步对心脏功能的影响
心室舒张期充盈时 间减少1
+
收缩力下降
2
+二尖瓣反流增加2
+室间隔运动异常3
= 心输出量下降
Courtesy of Ole-A. Breithardt, MD
1. Grines CL, et al Circulation 1989;79: 845-853 2. Xiao HB, et al Br Heart J 1991;66: 443-447 3. Søgaard P, et al. J Am Coll Cardiol 2002;40:723–730
代谢性、营养性因素及心肌毒性物质
扩张性心肌病的特点
一．大（大而软的心脏）
二．衰（致命性心衰） 三．栓（随处可栓的栓子） 四．乱（各种各样的心律失常）
一、大（大而软的心脏）
扩张型心肌病是以 心房、心室增大为 主的一类疾病，常
伴有四个心腔增大 扩张，且心房与心 室成比例扩张。心 脏重量增加，但不 伴有心室壁增厚。
2、非药物治疗
猝死的预防：主要是控制诱发室性心律失常 的可逆性因素：① 纠正心衰；② 纠正低钾低 镁；③ 改善神经激素机能紊乱，选用ACEI和 β-受体阻滞剂；④ 避免药物因素毒副作用