1、? 请填写您的出生年月_________________________年________月___________日______?
当回答以下问题时，请回想近四周来的相关症状的平均感受
2a、您经常漏尿吗？（请用√标注所有符合情况的答案）?
?????????????????????????????????从来没有（?? ）
?
?
4b、过去4周内如您曾采取保护措施，请问用哪一种？
（请用√标注所有符合情况的答案）????????????????? ???卫生纸或布片（?? ）
小卫生巾或内裤衬垫（?? ）
专用尿失禁裤（?? ）
所用物品为：__________________________
??????????无（? ）
少量（? ）
中等量（? ）
大量（? ）?
?
5b、近四周内漏尿量最严重的一次有多少？（请用√标注所有符合情况的答案）?
????????????????????????????????????????????无（?）
少量（）
中等量（）
大量（）
无原因（? ）
总是在漏尿（? ）
?
有时尿失禁患者不得不垫用一些卫生巾、布片和卫生纸用以保护，如您有这类情况，请回答以下问题。
4a、在过去的四周内您是否用过任何保护措施？
（请用√标注最符合情况的答案）?????????????? ??从来没有（直接回答问题5）（? ）
有些时间（? ）
多数时间（? ）
总是（? ）
无任何问题???????????????????????????问题极为严重
?
3、? 何时出现漏尿？
（请用√标注所有符合情况的答案）???????????????????从不（尿液无逸出）（ ?）
在能达到厕所之前（? ）
当咳嗽或打喷嚏时（? ）
当睡觉之时（? ）
当进行体力活动或锻炼之时（? ）
当你完成如厕而穿戴之时（? ）
?
4c、每天需要更换保护护垫多少次？（请用√标注所有符合情况的答案）?
????????????????????????????从来没有（?? ）
1~2次（?? ）
3~5次（?? ）
6次或以上（?? ）
?
?
我们需要了解您自己估计的漏尿量
5a、您通常漏尿量有多少？（无论是否带有护垫）（请用√标注所有符合情况的答案）?
国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI—Q—LF）
许多病人时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下的问题。
?患者姓名__________________ 性别________________
填表日期__________________病例号_______________
??????????大约每周1次或更少（?? ）
每周2—3次（?? ）
大约每天1次（?? ）
大约每天数次（?? ）
总是（?? ）
2b、对您来说这个问题有多严重？
请圈出其中一个数字（0表示无任何问题而10表示问题极为严重）
??0? ??1??? 2??? 3??? 4??? 5??? 6??? 7??? 8??? 9???? 10