10
分
实地查看，不符 合要求一项扣1分。
（九）
多重耐药 菌感染病 例的管理
10分
1、发现多重耐药菌感染病例应及时报告。
2、对感染病例及时落实防控措施。
3、对多重耐药困感染病人及时隔离 （单间、床边）按 规定执行。
4、在“病人一览表”床头或房门上挂蓝色隔离标识。
5、在病历上贴上蓝色接触隔离标志。
&严格执行手卫生、加强无菌操作、加强环境物品的 管理、加强对病人、陪护人员宣教、加强医疗废物 的管理。
11.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清 点污被服
12.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处 理，晾干备用，容器清洁
（四）
标准防护
10分
1•工作人员了解标准防护的主要内容
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品
3.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒
4.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处 理
整0.5分
2.建立完善的科室院感管理文档：
2.1医院相关部门发布的与院感相关的文件、
2.2消毒效果检测报告整洁、齐全
2.3定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措 施，有记录
2.4医院感染手册完成情况
5分
未建文档本不 得分，文件、报 告等资料不全 扣3分，缺一项 扣1分
未完成扣3分
（二）
无菌原则
10分
6.生活垃圾不得混入医疗废物
10
分
查看记录，实地 查看
1-5一项不合 要求扣1分
6不合要求扣2分
（八）
手卫生规 范执行情 况
10分
1.严格按照洗手指征的要求进行规范洗手和手消毒
2手时间。
3.确保消毒剂的有效使用浓度。
4.定期进行手的细菌学检测
4.使用中消毒剂检测
10
分
每项次不合格 扣扣1分
（七） 医疗废物
管理
10分
1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范， 专物专用
2.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样
3.包装、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规 范
4.登记本记录规范，无漏项、签字等，按时上交
5.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒
10
分
实地查看，每项
次不合格扣1分
（五） 感染 病例管理
10分
1.建立医院感染病例登记，专人（监控医师）负责
2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科，暴发病 例及时报告，
3.医院感染发病率w10 %。
10
分
每项次不合格 扣2分
（六）
消毒 效果检测
10分
各项检测达标：
1.空气检测
2.物体表面检测
3.医务人员手检测
9.一次性物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门 统一购入，科室不得自行购入
10.一次性火菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除 外包装的火菌物品需入橱内或带盖容器中
10
分
实地查看 一项不合要求
扣2分
（三）
消毒隔离
20分
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染：
1.使用紫外线消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每 两周用酒精擦拭并记录
2.各消毒液浓度符合要求，按时监测有记录
3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一 人一针一管一带一洗手
4.查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速 干手消毒剂）
5.连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换， 其螺纹管、湿化槽等每周更2换、消毒2次
6.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温 计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存
4.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小
时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间
5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间， 瓶盖严密
6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽，在治疗室处 理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩
7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套
8.火菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗火菌
7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换
2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）
10
分
实地查看，查看
记录
一项不合要求 扣1分
清洁
8.雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾 化器用后水槽及雾化罐干燥放置
9.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放 个人物品
10.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一 巾；病人被服清洁无污迹
10
分
实地查看，不符 合要求一项扣1分。
临床科室医院感染管理质量考核评分标准
项目
检查标准
分值
考核细则
扣 分
（一）
制度建设
10分
1.组织与制度建设：
1.1科室医院感染管理小组
1.2科室医院感染管理小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数〉2/3
1.5医院感染控制基本知识掌握情况
5分
查看资料
组织、制度、职 责不健全每项 扣1分，少一人 次扣1分，未回 答扣1分，不完
严格执行无菌原则与操作规程：
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及 非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观 清洁，标识清楚，分类放置，无过期
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用， 在容器外注明开启时间，消毒液现用现配
3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次， 注明开启时间