医院感染管理质量考核标准
项目考核内容考核细则检查结果扣分(一)制度1、科室医院感染管理制度、符合院感控制工作流程。
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建设与学习与医院感染有关的资料齐全。
一项不合
要求扣1分
2、每月组织一次学习并有签名,有记录。
3、定期进行院感管理质量分析,有持续质量改进措施,
有记录。
(二)医院院1、各项监测达标
感监测2、紫外线灯管使用、登记规范。
(三)严格执行无菌原则与操作规程实地查看,
无菌原则1、治疗室、换药室分区合理、清洁整齐;无菌物品及
一项不合
非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外
要求扣1
观清洁,标识清楚,分类放置,无过期。
分。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,
在容器外注明开瓶时间,消毒液现配先用。
3、药物现配先用,注射器中的无菌药液不得超过2小
时,无菌药液开启24小时内使用,注明开启时间。
4、酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂严格注明开启时间,
瓶盖严密。
在有效期内使用。
5、进入治疗室必须穿工作衣、戴工作帽,在治疗台前
处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。
6、进行无菌操作衣帽整齐,戴口罩,戴无菌手套。
7、一次性物品不得重复使用,一次性灭菌物品存放在
清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌物品需入柜
内或带盖容器中。
8、临床科室使用前应认真检查,如有过期、失效、产
品不洁净、外包装破损等不得使用。
(四)严格执行消毒隔离制度,防止交叉感染。
实地查看,消毒隔离1、治疗室、换药室等每日消毒,记录规范,紫外线灯
查看记录,管清洁,每周用75%酒精擦拭并记录。
一项不合
要求扣 1
2、各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。
3、治疗室、治疗车等执行一人一针一管一带一洗手。
分。
4、查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速
干手消毒剂)。
5、吸氧管一人一用,氧气湿化瓶每日更换消毒,面罩
(鼻导管)清洁。
6、雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药液,雾
化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
7、冰箱清洁定时除霜,无过期、污染物品,不得存放
个人物品。
8、病房病人被服清洁无污迹。
9、按要求进行床单元终末消毒处理,不在病房走廊清
点污被服。
10、拖布分区使用,标记清楚,定点放置,用后消毒处
理,晾干备用,容器清洁。
11、科室最少应设一间隔离病室,感染患者应在住院患
者一览表中、病历夹上有隔离标识,感染与非感染患者
分室安置;严格执行相关制度和隔离措施。
(五)1、工作人员了解标准防护的主要内容。
现场查看,标准预防2、工作人员掌握隔离技术,合理使用各类防护用品。
现场考核,
3、工作人员掌握洗手指征,执行六部洗手法。
手卫生
每项次不依从性及正确率均达标。
合格扣1
4、规范使用利器盒,一次性锐器用后即入利器盒。
分。
5、工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处
理。
(六)医疗废物按相关制度进行分类收集,标识清楚,,桶身查看病例,清洁,每日由专人回收。
垃按规定存放圾袋、利器盒使提问,一项医疗废物处用规范,专物专用。
不合要求理1、多重耐药菌感染、传染性病人或疑似传染病人的生
扣1分。
活垃圾和医疗废物应放入双层有警示标识的黄色专
用包装袋内,严密封口转运。
2、分类、存放、运送、交接等环节规范。
3、登记本记录规范,无漏项、代签字等,医疗废物登
记本保存期至少3年。
4、对患有或疑似传染病产妇的胎盘按医疗废物处置。
5、医疗废物不得混入生活垃圾。
严禁转让买卖医疗废
物。