10. 工作人员进入工作区须穿工作服、戴工 作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手 套，为每位病人操作前、后洗手或手消毒。 可能接触传染病病人标本及其污染的物表或 设备时，应戴手套，脱手套后洗手
11. 严格执行各项技术操作规程，遵循“标 准预防”的原则，发生职业暴露后及时报 告、处理
15
7. 现场检查，一次不符合要求扣
标准分 15
考核方法
1. 一人职责不明确扣 1 分；未按月 开展工作扣 0.5 分 // 次
2. 院感小组每月未集中对科室的医 院感染管理工作进行分析、总结，
扣 1 分/ 次；分析、评价未结合实际
或缺对问题的反馈、督查，扣
0.5
分/ 次
3. 无培训记录扣 0.5 分 / 次；无考 核 1 次扣 1 分
考核内容 1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分 工，小组成员每月有开展工作记录
2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查
组织 管理
3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次，有课件内容、参加人员签名记录 等；每半年进行院感知识考试一次，有试卷 及成绩 4. 建立完善的科室院感管理文档 4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度
标准分
考核方法
1. 一人职责不明确扣 1 分；未按月
开展工作扣 0.5 分 // 次
2. 院感小组每月未集中对科室的医
院感染管理工作进行分析、总结，
扣 1 分 / 次；分析、评价未结合实际
或缺对问题的反馈、督查，扣
0.5
分/ 次
3. 无培训记录扣 0.5 分 / 次；无考 核 1 次扣 1 分 10
医疗 废物 管理
24. 容器 3/4 满时及时封口，正确填写和粘 贴标签，存放于指定位置
25. 病原体的培养基、标本和菌种、毒种保 存液等应先进行消毒后再按感染性废物收集
26. 与暂存处人员做好交接记录并签字；相 关资料妥善保存，保存时间不少于 3 年
22. 无监测记录扣 2 分；监测浓度 未达到扣 1 分
4. 一项不健全扣 1 分
5. 一次未做到扣 2 分 6. 一项不合格扣 1 分
7. 操作前后应当严格手卫生，戴手套处理不 同标本后应更换手套，有明显污染时及时更 换；戴一双手套不允许处理多项标本，以免 造成交叉感染
8. 考核六步洗手法
9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知 识，能够正确使用各类防护用品
1
分
8. 现场考核，一人次洗手不正确扣 1分 9. 现场考核医务人员对职业暴露发 生后的处理流程，一人次考核不合 格扣 1 分；现场查看防护用品的使 用时机，一次不符合要求扣 1 分
10. 现场查看一人次不符合要求扣 15 2 分
11. 现场考核医务人员对“标准预 防 ”的了 解， 一人次 不合 格扣 1 分；发生职业暴露未及时报告，处 理各扣 1 分
12. 微量采血应一人一针一管一片
12. 一人次不符合要求扣 1 分
13. 静脉采血必须一人一针一管一带一巾
14. 无过期物品：一次性医疗用品、消毒 剂、试剂等
20
13. 一人次不符合要求扣 1 分
14. 发现一件过期物品扣 3 分
得分
15. 使用中的碘酒、酒精密闭保存，消毒液 每周更换 2 次，容器每周灭菌 2 次；无菌物 品（棉球、纱布）有开启日期、时间，开启 后 24 小时内使用
19. 一项不合格扣 1 分 25
吸湿材料去除可见污染物，再清洁后 用 500mg/L 含氯消毒液消毒
20. 一项不合格扣 1 分
21. 经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢 等污染用 2000mg/L 含氯消毒液进行处理
21. 一项不合格扣 1 分
22. 含氯消毒液浓度每日监测并做好记录， 保证消毒效果 23. 感染性废物置于专用黄色塑料袋中，损 伤性废物置于锐器盒内
工程
组织 管理
手卫 生
职业 防护
消毒 隔离
检验科医院感染管理质量考核标准
考核内容 1. 科室医院感染管理小组职责明确，有分 工，小组成员每月有开展工作记录
2. 科室院感小组每月对科室的院感管理工作 有分析、评价，对存在的问题有反馈、督查
3. 科室院感小组每月组织本科院感知识培训 至少一次，有课件内容、参加人员签名记录 等；每半年进感管理文档 4.1 医院相关部门发布与院感有关的文件 4.2 结合科室特点制定的医院感染预防与控 制制度 4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等 4.4 建立工作人员健康档案 5. 微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药 性进行监测，每月对监测结果总结、分析， 及时向院感科和医护人员公布 6. 洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消 毒剂）
扣分
4. 一项不健全扣 1 分
人员 管理
手术 器械 管理
4.3 院感管理质量分析、持续改进措施等 4.4 建立工作人员健康档案 5. 严格控制进入手术室内的人员数量，无关 人员不得进入；手术室门在手术过程中应保 持关闭状态 6. 按规定通道出入：手术人员出入通道和手 术病人出入通道 7. 进入手术室应换衣、帽、鞋、戴口罩；帽 子将头发完全覆盖；出手术室穿外出衣及换 鞋；手术衣污染时及时更换 8. 手术器械一用一灭菌；禁用化学灭菌剂 9. 使用后无菌包五项指示胶带粘贴于手术护 理记录单上 10. 湿包、无菌包掉落地上或误放到不洁处 应视为污染 11. 无过期物品：包括无菌物品、一次性医 疗用品、消毒剂、指示卡 12. 无菌物品、一次性医疗用品存放符合要 求 13. 有植入物者，将产品的合格证及条形码 粘贴在手术护理记录单背面；灭菌合格记录 完整（包括生物监测、 5 类化学指示卡等） 14. 使用中的器械应用湿盐水垫擦去附着的 血迹和污物 15. 手术间日常清洁消毒：每日手术前、连 台手术、手术结束后
23. 发现一次分类不清扣 2 分
24. 发 现 一 次 无 封 口 及 标 识 扣 2
分；未按规定存放在指定位置扣
2
分 15
25. 未按规定进行处理，扣 3 分。
26. 无交接记录或未及时签字扣
1
分；查近三年医疗废物处置登记记
录本，未按要求保存扣 5 分
合计
100
手术室医院感染管理质量考核标准
工程
15. 一项不合格扣 2 分
16. 操作区每日紫外线照射消毒，有记录
16. 一项不合格扣 1 分
17. 紫外线灯管每周用 录
75%酒精擦拭，有记
17. 一项不合格扣 1 分
18. 地面、物体表面保持清洁、干燥，每天 进行消毒
18. 一项不合格扣 1 分
环境 管理
19. 地面、物体表面消毒采用 500mg/L 含氯 消毒液擦拭 20. 地面、物体表面受到明显污染时，先用