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个人解读 治疗风湿疾病的目标：早诊断、早治疗，早期 干预可有效控制，甚至完全缓解症状。
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推荐意见四
对RA治疗未达标者，建议每1-3个月对其疾病活动度监测1 次（2B）；对初始治疗和中/高疾病活动者，监测频率为 每月1次（2B）；对治疗已达标者，建议其监测频率为每 3-6个月1次（2B）
2018中国类风湿关节21炎诊疗指南
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ACR/EULAR2010年RA分类标准和评分系统
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1.受累关节情况
受累关节数
评分（1-5分）
中大关节
1个
0分
2-10个
1分
小关节
1-3个
2分
4-10个
3分
至少1个为小关节 ＞10个
5分
2.血清学抗体检测
RF或抗CCP均阴性
0分
RF或抗CCP至少1项低滴度阳性
2分（至少1项高于正常上线但不超过正常上线3倍）
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2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准
B：血清学 （至少需要1项结果）【阴性指的是低于或等于当地实 验室正常值的上限。低滴度阳性指的是国际单位值高于正常值上限， 但是低于正常值上限3倍。高滴度阳性指的是国际单位值高于正常 值上限3倍。当RF值只能得到阳性或阴性时，阳性结果应该应该被 评为低滴度阳性。】
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个人解读
抗风湿治疗期间，需要定期检查相关炎症指标和自身抗 体指标，结合患者关节肿胀情况，以及影像学结果，综 合评估病情，注意药物相关及疾病本身的并发症。
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推荐意见六
RA患者一经确诊，应尽早开始传统合成DMARDs治疗。 推荐首选甲氨蝶呤单用（1A）。存在甲氨蝶呤禁忌时， 考虑单用来氟米特或柳氮磺吡啶（1B）
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个人解读 甲氨蝶呤就是RA治疗中效果较好的药物， 如无禁忌，可作首选。
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推荐意见七
单一传统合成DMARDs治疗未达标时，建议联合另一种 或两种传统合成DMARDs进行治疗（2B）；或一种传统 合成DMARDs联合一种生物制剂DMARDs进行治疗（2B）； 或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行 治疗（2B）
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意见描述
传统合成DMARDs是RA治疗的基石，亦是国内外指南共同认可的一线 药物。队列研究显示，RA患者诊断第1年内传统合成DMARDs药物的累 积使用量越大，关节置换时间越迟；早使用1个月，外科手术的风险 相应降低2%-3%。甲氨蝶呤是RA治疗的锚定药。一般情况下，2/3的 RA患者单用甲氨蝶呤，或与其他传统合成DMARDs联用，即可达到治 疗目标。安全性方面，基于我国人群的研究显示，小剂量甲氨蝶呤 （≤10 mg/周）的不良反应轻、长期耐受性较好。此外系统评价显 示，甲氨蝶呤治疗期间补充叶酸（剂量可考虑每周5mg）可减少胃肠 道副作用、肝功能损害等不良反应。
2018中国类风湿关节24炎诊疗指南
意见描述
预后不良因素的评估在RA治疗中具有重要意义，能为临床医师调整治疗 方案和选择相应药物提供参考。多项预测模型显示，关节疼痛、肿胀数 量，以及升高的ESR、CRP、RF 和 ACPA 等实验室指标均为关节损害进展 的预测因素。我国一项风湿病注册登记研究显示，RA患者的常见合并症 及患病风险依次为心血管疾病（2.2%）、脆性骨折（1.7%）及恶性肿瘤 （0.6%），高龄和长病程与其呈正相关。合并此类疾病会影响 RA 患者 的预后，增加病死率。此外，RA患者也会出现关节外的其他组织和器官 受累，研究显示 RA 患者关节外受累的发生率为 17.8%-47.5%，受累组 织和器官包括皮肤、肺、心脏、神经系统、眼、血液和肾脏等，这类RA 患者并发症的发生会更多，病死率会更高。
2018年中国类风湿关节炎（ RA）诊疗指南解读
李贵安 2020.5.
前言
类风湿关节炎（RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表 现的自身免疫病，可发生于任何年龄。RA 的全球发病率为 0.5%-1%，我国发病率为 0.42%，男女患病比率约为1∶4， RA患者在病程1-5年、5-10 年、10-15 年及≥15 年的致残 率分别为 18.6%、43.5%、8.1%、61.3%。RA不仅造成患者 身体机能、生活质量和社会参与度下降，也给患者家庭和 社会带来巨大的经济负担。
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意见描述
经甲氨蝶呤、来氟米特或柳氮磺吡啶等单药规范治疗仍未达标者，建 议联合用药。有研究报道，对早期疾病活动度高的RA患者，传统合成 DMARDs联合治疗可改善临床症状和关节损害。对甲氨蝶呤反应不足的 RA患者，Meta分析显示，联合3种传统合成DMARDs（甲氨蝶呤+柳氮磺 吡啶+羟氯喹）能较好地控制疾病活动度，其效果不低于甲氨蝶呤联合 一种生物制剂 DMARDs 或联合靶向合成DMARDs。
RF或抗CCP至少1项高滴度阳性
3分（至少1项高于正常上线3倍或以上）
3.滑膜炎持续时间
＜6周
0分
＞6周
1分
4.急性时相反应物
C-RP或ESR均正常
0分
C-RP或ESR增高
1分
注：①受累关节数：指评价时压痛和肿胀的关节数但不包括DIP、第一腕掌关节、第一跖趾关节； ②关节大小的定义：中大关节指肩、肘、膝、髋、踝；小关节指MCP、PIP、第一指间关节、跖趾关节 2-5及腕；③标准：以上4项累计最高评分≥6分则可肯定RA诊断
推荐意见一 RA的早期诊断对治疗和预后影响重大，临床医师需结合 患者的临床表现、实验室和影像学检查做出诊断（1A）。 建议临床医师使用1987年ACR发布的RA分类标准与2010 年ACR/EULAR发布的RA分类标准做出诊断（2B）
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意见描述
调查显示，我国RA患者从出现典型的多关节肿痛及晨僵等症状至确 诊为RA的中位时间长达6个月，25%的RA患者经1年以上才能确诊。 诊断时机将直接影响患者的治疗效果与预后。早期诊断需根据患者 的临床表现，结合实验室和影像学检查结果。目前国际上有两种分 类标准来帮助诊断RA，1987年ACR的分类标准，其敏感度为39.1%， 特异度为 92.4%；2010年ACR/EULAR发布的分类标准，其敏感度为 72.3%，特异度为83.2%。1987年和2010年的分类标准在敏感度和特 异度方面各有优势，临床医师可同时参考，结合我国患者的具体情 况，尽早对RA做出准确诊断。
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2010年 ACR/EULAR 类风湿关节炎（RA）分类标准
大关节：指的是肩关节，肘关节，髋关节，膝关节和踝关节 ①1个大关节（0分） ；②2-10大关节（1分）
小关节：小关节指的是掌指关节，近端指间关节，2-5跖趾关节， 拇指指间关节和腕关节;
①1-3小关节（有或没有大关节）（2分）；② 4-10小关节（有 或没有大关节）（3分）；③超过10个小关节（至少一个小关节） （5分)【在这一条中，至少一个受累关节必须是小关节；其他关节 可以包括任何大的或额外的小关节的组合，如其他别处未特别列出 的关节（颞颌关节，肩峰锁骨关节，胸锁关节）】
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影像技术在RA诊断及随诊中的意义
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个人解读
各种检查需要根据病人病情和经济情况决定 1）X片检查：方便、便宜、患者容易接受；缺点：有辐射、早期诊断 敏感性差； 2）彩超：方便、便宜，可对多个关节评估，可评估滑膜、骨、软骨 结构，可监测炎症活动情况；缺点：彩超的操作和医师个人因素关系 很大。 3）CT：可检测到骨侵蚀样改变，大关节检查方便，还可以三位重建； 缺点：辐射大，无法评估炎症活动情况，成本较贵。 4）核磁共振（MRI）:诊断敏感性高，没有辐射；缺点就是：昂贵。
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意见描述
影像学检查是协助临床医师诊断 RA 的有效手段。各种影像技术对 RA 的诊断和疾病监测价值及优劣见。EULAR于2013年发布了针对RA 选择影像学检查的循证推荐意见，对临床医师正确做出恰当选择有 重要的指导作用。应注意，我国RA患者的就医环境与国外差别较大， 不同地区影像设备和技术存在差异，临床医师应根据实际情况，恰 当选用影像诊断技术以协助确诊。
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2010 ACR/EULAR 类风湿关节炎分类标准
RA分类标准（评分算法：A-D的项目评分相加；患者如果按下列标 准评分≥6/10，明确诊断为类风湿性关节炎)【虽然患者评分不足6 分的不能分类为类风湿关节炎，但是他们的状态可以再次评价，随 着时间推移，可能会符合标准。】
A：受累关节 【指的是查体时发现的任何肿胀或触痛的关节，可 通过滑膜炎的影像学证据证实。在评估中，远端指间关节，第一腕 掌和第一跖趾关节除外。关节分布的分类根据受累关节的位置和数 量，划入最可能受累关节类目。】
个人解读
对于风湿性疾病，越早诊断、越早治疗，预后越好；需 要通过临床症状、结合影像学指标（关节彩超、X片、 核磁共振以及CT等）以及实验室指标（血沉、C反应蛋 白、类风湿因子以及抗CCP抗体等），尽量早期诊断， 早期治疗干预，让患者获得更好的治疗效果。
和体征，在条件允许的 情况下，恰当选用X线、超声、CT和磁共振成像（MRI） 等影像技术（2B）
意见描述
对初始治疗的RA患者，考虑到DMARDs起效时间长及不良反应的发生情 况，建议每个月监测1次；对确有困难的患者，每3个月监测1次。随 机对照试验显示，每个月监测1次并调整用药，相对于每3个月进行1 次监测，可进一步降低疾病活动度，延缓放射学进展，提高机体功能 和生活质量。随机对照试验显示，中/高疾病活动度患者 3 个月内即 可出现明显的关节损害进展，建议监测频率为每月1 次。对治疗已达 标者，其监测频率可调整为每3-6个月1次。
前言
近年来，美国风湿病学会（ACR）、欧洲抗风湿病联 盟（EULAR）及亚太风湿病学学会联盟（APLAR）等多个 国际风湿病领域的学术组织分别制订或修订了各自的RA 诊疗指南。国际RA指南的质量良莠不齐，推荐意见间常 存在不一致性，且极少纳入有关中国人群的流行病学与 临床研究证据。为此，中华医学会风湿病学分会按照循 证临床实践指南制订的方法和步骤，基于当前的最佳证 据，结合临床医师的经验，考虑我国患者的偏好与价值 观，平衡干预措施的利与弊，制订了"2018中国类风湿 关节炎诊疗指南"。