2
在TNFi治疗 过程中CHF 病情加重
2
严重感染
先前已有严 重感染 •在使用T
高风险情况
推荐
证据水 平
推荐 级别
乙型肝炎
正在或已接受有效 与无此危险因素的RA患者治疗意见一致 抗病毒治疗的活动 性乙型肝炎感染
极低 度
1
2015 ACR类风湿性关节炎治疗指南
ACR1987年修订的RA分类标准
评价项目 1.晨僵 详细描述 关节或周围晨僵持续至少1小时
2.≥3个关节区的 医生观察到下列14个 关节区域（两侧的近端指间关节、掌指关 关节炎 节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积 液（不是单纯骨隆起）
治疗意见
推荐级 别
推 荐 级 别 2
10. 如果患者在使用了至少一种TNFi或至少一种非TNF之后仍处于中、高度 疾病活动，那么： • 在换用托法替尼前先换用另一种非TNF生物制剂（联合或不联合MTX） • 在换用另一种TNFi前先使用托法替尼（联合或不联合MTX） 11.如果患者在使用DMARDs、TNFi、或者非TNF生物制剂治疗后仍处于中、 高度疾病活动，那么可短期加用低剂量的糖皮质激素 12. 如果在DMARDs、TNFi、或者非TNF生物制剂治疗后疾病复发，可考虑加 用剂量尽可能低的糖皮质激素进行最短时间的诱导缓解 13.如果患者已处于缓降期，那么： • 将DMARDs逐渐减量 • 将TNFi、非TNF生物制剂或者托法替尼减量 14.如果疾病处于低活动度，那么： • 继续DMARDs治疗 • 继续TNFi、非TNF生物制剂或者托法替尼的治疗而不是停用
极低 度
1
已治疗的淋巴增殖性 联合DMARDs，或阿巴西普，或妥珠单抗 极低 疾病 优于TNF抑制剂 度
已治疗的实质器官恶 与无此危险因素的RA患者治疗意见一致 性肿瘤 极低 度
2
2
四、在开始使用或已接受 DMARDs 或生物制剂治疗 的 RA 患者中，关于使用疫苗的推荐意见
•谢谢！
丙型肝炎
正在或已接受有效 与无此危险因素的RA患者治疗意见一致 抗病毒治疗的丙型 肝炎感染
极低 度
2
未接受或不需要抗 DMARDs优于TNFi前先使用 病毒治疗的丙型肝 炎感染
极低 度
2
高风险情况
推荐
证据 水平
推荐级 别
恶性肿瘤 已治疗或未经治疗的 •在黑色素瘤中，使用DMARDs优于生物 皮肤癌（非黑色素瘤 制剂 或黑色素瘤） •在黑色素瘤中，使用DMARDs优于托法 替尼 •在非黑色素瘤中，使用DMARDs优于生 物制剂 •在非黑色素瘤中，使用DMARDs优于托 法替尼 已治疗的淋巴增殖性 利妥昔单抗优于TNF抑制剂 疾病 •极低 度 2
以上7项中满足4项或者4项以上并除外其他关节炎者可诊断为RA（要求第1~4 项病程至少持续6周）
ACR/EULAR的2010缓解定义
ACR/EULAR关于RA缓解的新标准 Boolean 定义： 任何时间点，患者需满足下列要求： 1. 疼痛关节数≤1 2. 肿胀关节数≤1 3. CRP ≤1mg/dl 4. 患者总体评估≤1（0-10标尺） 指数定义： 任何时间点，患者SDAI指数≤3.3
3.手关节炎 腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀 4.对称性关节炎 左、右两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖 趾关节受累时，不一定绝对对称） 5.类风湿结节 6.血清RF阳性 7.影像学改变 医生观察到在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节 任何检测方法证明血清中RF含量升高（所用方法在健康人群中 阳性率＜5%） 在手和腕的后前位像上有典型的RA影像学改变；必须包括骨质 侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙
低度 1
2 高度 中度
4.如果患者在DMARDs单药治疗后，仍处于中、高度疾病活动，那么采 中至 1 用DMARDs联用，或者加用一种TNFi，或加用一种非TNF的生物制剂， 极低 或者使用托法替尼（上述方案无先后顺序，可联合或不联合MTX）而不 度 是继续使用DMARDs单药治疗 5.如果患者在单用一种TNFi且未同时服用DMARDs治疗后仍处于中、高 度疾病活动，那么在TNFi治疗的基础上增加一种或两种DMARDs，而不 是继续TNFi单药治疗 高度 1
Ann Rheum Dis,2010;69:1580-1588
一、针对有临床症状的早期 RA 患者的推荐意见
指南采用GRADE 证据质量分级：证据水平分为高度、中度、低度、 极低度
推荐强度分为： 1 强烈推荐：强烈推荐意味着专家组相信遵循推荐意见所带来的预期效 应远大于不良反应（反之亦然），所以相应的治疗方案适用于绝大多 数患者而只有少数患者不适合 2 条件性推荐：条件性推荐即推荐意见所带来的预期效应可能大于不良 反应，所以相应的治疗方案适用于大部分患者，但也有少部分患者不 适合。
7.如果患者在使用一种非TNF治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么在选择 极低度 2 托法替尼（联合或不联合MTX）前先选用另一种非TNF生物制剂（联合或不 联合MTX）
8.如果患者在先后使用了两种以上的TNFi治疗后仍处于中、高度疾病活动， 极低度 2 那么在换用另一种TNFi或托法替尼（联合或不联合MTX）前先换用一种非 TNF生物制剂（联合或不联合MTX） 9.如果患者在使用多种TNFi治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么在不允 低度 许选用非TNF生物制剂的情况下，在换用另一种TNFi （联合或不联合MTX） 前先换用托法替尼（联合或不联合MTX） 2
•极低度 •低度
高至中 度 极低度
2 2 2
•低度 •中至极 低度
1
•中度 •高至极 低度
三、针对伴有中、高度疾病活动度、充血性心力衰竭、乙型 肝炎、丙型肝炎、既往恶性肿瘤史或严重感染高风险因素的 RA 患者的推荐
高风险的情 况
充血性心力 衰竭（CHF）
推荐
证据水平
推荐 级别
CHF
在选用TNFi前先DMARDs联用，或者使用非TNF生物制剂， 中至极低 或者使用托法替尼 度 在选用另一种使用TNF前先选择DMARDs联用，或者非 TNF生物制剂，或者托法替尼 极低度
治疗建议
证据水 推 平 荐 级 别 2 低至极 低 极低度 度
6.如果患者在单用一种TNFi治疗后仍处于中、高度疾病活动，那么： • 在选择另一种TNFi治疗（联合或不联合MTX）治疗前先使用一种非TNFi 生物制剂（联合或不联合MTX） • 在选择托法替尼（联合或不联合MTX）前先使用一种非TNF生物制剂） （联合或不联合MTX）
二、针对已确诊 RA 患者的推荐意见
治疗建议
证据 推荐级别 水平 中度 1
1.无论患者的疾病活动度水平如何，均应采取达标治疗的策略而非达标 治疗策略 2.如果患者处于低疾病活动度且从未使用过DMARDs，那么在采用任何 一种TNFi治疗前先使用DMARDs单药治疗（首选MTX） 3.如果患者处于中、高度疾病活动度并且从未使用过DMARDs，那么： • 在使用托法替尼前先采用DMARDs单药治疗（首选MTX） • 在DMARDs联用前先采用DMARDs单药治疗（首选MTX）