名 称:
日 期:
资料员(章):资料员
证号:
青海省建筑施工安全监督总站监制
模板工程验收表QJA 12—2—1—1
工程名称
架体名称
模板工程
搭设高度
验收日期
序号
验收内容
验收要求
验收结果
1
施工方案
专项施工方案
砼输送安全措施
计算准确，验收签字，符合要求
有具体的砼输送安全措施
2
支撑系统
支撑计算书
支撑安装
计算准确，符合要求，绘制图纸
按图纸进行安装
3
立杆稳定
立杆材料
立杆垫板
纵横向支撑
立杆间距
用φ48钢管，符合设计要求
长4米，宽20CM，厚5CM
扫地杆一道，中间一道
间距70CM，符合要求
4
施工荷载
施工荷载
荷载堆放
1000KG/M2
不集中堆放，不超荷载
序号
验收内容
验收要求
验收结果
按安全标准进行防护
设置可靠的隔离防护措施
验收
签字
搭设负责人： 使用负责人：
安全负责人： 项目负责人：
验
收
结
论
脚手架搭设符合JGJ59-99安全标准要求，可以使用。
技术负责人：
年 月 日
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5
模板存放
大模板存放
模板堆放
堆放整齐，不超高，有可靠的安全措施。
不超高堆放，堆放整齐
6
支拆模板
警戒措施
拆模申请
砼强度报告
有警戒线、标志，设专人监护
必须有拆除申请报告
有砼强度报告
7
运输道路
宽度
走道垫板
满足使用荷载，两边设防护栏杆
长4米，宽20CM，高5CM木板顺向铺设。
8
作业环境
孔洞及临边防护
垂直作业防护