发展史

根管治疗术在19世纪中叶以前是不存在的

1776~1826年曾用金箔充填根管
Hudson博士(1783~1833)被推崇为根管治 疗的创始人

1976年Grossman发表文章，将牙髓病治疗 发展史分为4个阶段：
第一阶段（1776-1826） 这一阶段牙髓治疗比较原始，如用水蛭或烤热的糊剂处理化脓 的牙齿，用烧红的金属烧灼牙髓等，同时开始用金箔充填根管。
2.根管清理

是手术成败的关键性环节
(1) 冲洗目的




消毒灭菌 溶解坏死组织,有助于清除根管内残余组织、碎片 和微生物 润滑根管壁,有利于根管扩大和减少器械折断于根 管内的机会 最好能使根管壁牙本质软化,有助于根管的化学预 备
(2) 冲洗药物种类
1940年以前,水是最常用的根管冲洗剂 1943年,Grossman提出3%过氧化氢液与 5.25%次氯酸钠液交替使用。


对妊娠期患者,在3个月内应慎重进行根管治 疗术。
(二) 适应证
1.各种牙髓病变 2.慢性根尖周炎 (1)根尖肉芽肿或脓肿 (包括有龈、皮肤窦道) (2)根尖周囊肿 3.牙髓牙周综合征 4.有系统性疾病不宜拔牙而又需要治疗或暂时保留 的患牙
三、操作步骤与方法
根管预备(root canal preparation) 包括开髓,进入髓腔,清理病变牙髓组织,测量 根管工作长度,根管扩大及冲洗 根管消毒(root canal dressing) 根管消毒不能忽视,但又不能过分强调。 根管充填(root canal filling) 意义在于消灭手术后遗留下的死腔,杜绝再感 染及炎症发生的源地
第十九章 根管治疗术
大自然
根管治疗术

根管治疗术(root canal therapy) 【定义】根管治疗术是治疗牙髓病及根 尖周病的一种方法，通过清除根管内的炎症 牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根 管，以去除根管内容物对根尖周围组织的不 良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周 病变的愈合。
适充标准限定在根管充填料距根尖2.00㎜以内
5 种方法:
(1)根据牙平均长度和冠根比例来计算,但极不 准确。 (2)根管器械探测法:当器械到根尖附近的根管 狭窄处时,操作者有阻力即为牙本质· 牙骨质 界,根尖孔敞开的牙不适用
现在观点： 只要对主根管进行处理,侧副根管的问题一 般就可迎刃而解。
根管治疗术只适用于单根管牙和多根管的 年轻恒牙 根尖周病变范围超过根长1/2后就不适用

现在观点： 年龄不是主要的选择条件 完善根管治疗术促进病灶愈合
根尖周囊肿，大多辅以根管外科手术治疗。 根尖周病变形成的牙龈或皮肤窦道,需要刮 治、烧灼, 窦通术

(5) 影响冲洗效果
①药物种类: 5.25%次氯酸钠及3%过氧化氢液，根管比对照组 的根管清洁。 ②根管的直径: 冲洗效果与根管直径有关,多数人主张将根管至少 扩大到40号。 ③冲洗的量: 同一种冲洗液,量大比量小的效果好 超声冲洗的量多在20~5Oml。冲洗液在根管内的 时间和冲洗的效果无明显关系。

现在观点： 囊肿直径2.5mm以下, 由根管治疗术治愈 窦道不需处理
牙根未发育完全的患牙,不宜作根管治疗术 牙髓牙周联合病变的患牙,多采用拔除

现在观点： 根管治疗术,促进牙根发育完全或根尖封闭 综合治疗,大多患牙可以保留,维持牙弓的完整
二、病例选择及适应证
1.牙体情况 (1)牙髓病变 (2)牙体严重缺损时,视能否修复和有无必要保 留而定 (3)牙根发育尚未完成的 (4)牙舌面畸形
第二阶段（1826-1876）
世界上第一所牙学院——美国巴而第摩牙医学院建立，发行了 第一本牙科刊物。此期间出现了全麻醉术、橡皮障 （Branum,1862年）、牙胶尖（Robert,1852年）、拔髓针和清 洁扩大根管的三刃或四刃根管扩孔钻，氧化锌、磷酸锌粘固粉等， 采用砷剂杀死牙髓（我国张仲景《金匮要略》中提出用雄黄治牙 痛），1836年Spooner提出用三氧化二砷失活牙髓。
注意事项:
①疼痛 过氧化氢液有对尖周组织有轻度剌激,使用后要吸 干,防止遗留分解氧气压迫根尖周组织而致痛。 ②气肿 过氧化氢液冲洗根管所释放出的氧,若被压入了根 尖周区,偶尔引起皮下气肿。轻轻地靠在根管壁上, 不要加压。 ③针头误吞 冲洗根管时针头脱落,吞人食管或气管。
3.根管工作长度测量

意义：
组织学 牙骨质上的牙周膜,使牙周膜新生牙骨质 的生理功能免遭破坏,从而获得封闭根尖孔的 治愈效果。 物理学 施行根管加压充填时,能增高根管内压,使 根管充填料能紧密地封闭根尖孔,避免超填
观念的改变

鉴于根管解剖复杂,副根管或侧支根管的存 在,要做到彻底的预备、消毒和充填十分困 难, 需通过根尖周治疗术方能治疗
④病变情况: 对牙根发育不全的根管,在根管预备中 宜用等渗生理盐水冲洗根管,因次氯酸纳液可能影 响牙根的发育。 ⑤根管内涂层: 根管内涂层(smear－layer)是指贴附在根管壁上的 由坏死组织、细菌、扩锉下的牙本质碎屑混合组 成的玷污层, 它的存在妨碍根管充填材料的密封。 用EDTA (乙二胺四乙酸)液与次氯酸钠液冲洗根 管,可将玷污层内的有机与无机成分完全去除。 单用次氯酸钠液超声清理根管也可去除。
下颌 第一磨牙: 通常是3根3管,近中2个根管(87%) 远中根管粗大,呈椭圆形， 4根——远中舌根管较弯曲、狭小 第二磨牙: 与第一磨牙相似, 多为3根3管 “C”－型根管
C－型根管示图
C－型根管示图
(二) 牙根发生的特点

根尖孔开口是扩大的，要过一定时间根尖 部才能发育,完全形成。 牙本质在一生中不断形成,髓腔逐渐变小。
(5)根管堵塞不通畅 采用根尖逆行充填法 用超声法取断针 液体剂充填根管 逆行充填法 (6)根管壁或髓室底穿通 (7)根尖折断且牙髓坏死 用根尖切除术。
2.根尖周情况 根尖周病变范围大小一般不影响治疗效果, 加用外科手术治疗和松牙固定。 3.牙周情况 (1)牙槽骨吸收过多致患牙松动时,主要根据牙 周治疗的结果而定 (2)通过牙髓牙周联合治疗仍可治愈。
4.患牙保留的价值 患牙若有功能或对安装义齿有利,应尽量保留 5.年龄 病员年龄大小与本法疗效无明显关系 6.全身健康情况 患者有严重的系统性疾病, 应先纠正全身情况
如：

对有风湿热史并有心脏瓣膜等的患者,在根合 治疗术前1天和术后至少48小时应给予抗生 素治疗 严重疾病的患者,采用根管治疗术优于拔牙。
副根管(accessory canal)

是指根尖1/3部分从主根管发出的分支根管,又 称为根尖分歧

大量的侧副根管有可能被继发性牙本质和牙 骨质封闭
(四) 根尖牙本质· 牙骨质界的位置及意义

根尖基点(apical seat) 或称为根尖止点或尖台 (apical stop or step)。 根管在接近根尖时有一个狭窄的部位—— 牙本质牙骨质界, 这个部位就是髓腔预备的 终止点,也是根管充填的终止点。

根管的工作长度,是从切缘或牙尖到根尖止点进行 测量 根管的工作长度与牙根的实际长度并不一致 预备只需要到达根管根尖部的牙本质..牙骨质界, 该处约距根尖0.5~1mm。
Biblioteka 据研究: 有53.59%牙的根尖孔不在根尖而偏于一侧，这些 不在根尖的根尖孔，距离根尖平均为0.62㎜(0.510.78 ㎜) 另有资料表明: (根尖孔和根尖末端一般相距0.75-2.00㎜)
另有资料表明:

(根尖孔和根尖末端一般相距0.75-2.00㎜)
因此：
由X线片来观察根管预备和充填情况时, 不能都以根尖为标准。
主孔：
有87.48%为圆或椭圆形,扁及不规则的 仅占12.52%,这对治疗有利。
侧副根管
侧支根管(lateral canal)

是指与主根管接近垂直的分支根管,见于根尖 1/3以上的牙根及髓室底。
在异常情况下,牙根及根尖也可能发育停止, 呈短根及喇叭口状


(三) 根尖解剖特点
根尖组织
是指位于牙根尖部从牙本质牙骨质交界 处至解剖性根尖孔的结缔组织。 包括 根尖周牙周膜、牙槽骨和牙骨质等组织

在正常情况下 牙骨质总量随着年龄增长而逐渐增多。 通常
吸收与修复并存,新生牙骨质与原吸收 表面呈现再生线。

主孔

一个牙根不一定只有一个主孔,根管在根尖 可能有小分叉,即有两个主孔。 40.07%的牙有一个或一个以上的副孔,绝大 多数不在根尖,年龄在51岁以上时，副孔减 少。

主孔
据研究:

有53.59%牙的根尖孔不在根尖而偏于一侧， 这些不在根尖的根尖孔，距离根尖平均为 0.62㎜(0.51-0.78 ㎜)
下颌 切牙: 中、侧切牙形态相 似, 70%～75%多 为单根管。 5%——2→1， 18%～22%—— 1→2→1， 二管，2%～3%

尖牙:
一般为单根管, 5%两根，7%二管
下颌 第一前磨牙:多为单根管, 一管73.5%,二管26%,三管0.5%

第二前磨牙:多为单根管, 一管85.5%,二管13%,三管0.5%

1940年Grossman写《根管治疗学》——
第一部专著问世

1958 年史俊南等提出根管治疗术的三个步 骤是一个连续的过程、可以相互补偿的观 点

40年来临床总结提出根管治疗术的新理论
根管治疗术发展的总趋势

一是努力设计制造更好的根管扩大器械

二是研究合成强力有效的杀菌剂
三是研究无致癌倾向的、能够严密堵塞根 管的充填材料

一、髓腔应用解剖
(一)根管形态特点 上颌 中切牙:单根管,直,呈锥形,根尖1/3偏向唇侧或偏向 腭侧 侧切牙:类似中切牙,短些,根尖1/3稍偏向远中