眼科阿广 2009
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维持正常眼表的主要因素
一、眼睑和神经反射：眼睑的主动性和非随意瞬
目对眼表有重要的保护作用。保护性的闭睑反射 可使角膜和结膜等眼表组织避免与外界致伤因素 接触，眼睑的非随意瞬目动作是形成稳定泪膜的 重要条件之一 。
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二、泪液和泪膜 （一）泪液一般性状：泪膜――现代概念
液疾病包括所有的浅层角膜病、结膜病及 外眼疾病，也包括影响泪膜的泪腺及泪道 疾病。
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一、眼表疾病的病因：狭义称眼表疾病主要指引 起角膜缘干细胞损害的疾病
分为先天性和后天性 先天性：最常见为先天性无虹膜 后天性：1、眼表外伤：常见于化学伤和热烧伤
2、慢性炎症：慢性角结膜炎、慢性角膜 缘炎、神经营养性结膜病
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ATD缺乏的泪液成分的不同
1）水样液缺乏性干眼 2）粘蛋白缺乏干眼 3）脂质缺乏性干眼 4）泪液流体动力学异常所致干眼 5）混合性干眼：各种影响相互交织 ， 可 同时存在，很少单独出现
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泪膜的相关检查
1.干眼问卷评分表 根据症状有无及严重程度、是否存在相关病
史，设计一系列问题，便于大范围人群的干眼发 病率筛查和干眼诊断的初筛
需要制定符合国情的规范化问卷调查表 2.泪河宽度 ：泪河曲率半径，正常＞0.5～1.0 mm，
Hale Waihona Puke ≤0.35 mm则诊断为干眼。眼科阿广 2009
3．泪液分泌实验
Schirmer试验I ：在无刺激下，用一条宽5mm,长
35mm的条状滤纸，一端5mm处折叠放在下睑外或 内1/3处的结膜囊内，其余部分悬挂在眼睑外，观 察5分钟后正常滤纸可被浸湿10~15mm，〈10mm 为低分泌，〈5mm为干眼；无表面麻醉下，测试 的是主泪腺的分泌功能，表麻后检测的是副泪腺 的分泌功能（基础分泌）
症状：眼干涩、异物感、烧灼感、痒感、畏光、 红痛、视物模糊、易视疲劳、粘丝状分泌物；严 重眼干，如伴有口干、关节痛的要排除SS。
体征：球结膜血管扩张、失去光泽，增厚水肿、 皱褶，泪河变窄或中断、有时在下穹窿见微黄色 粘丝状分泌物，睑裂区角膜上皮不同程度点状脱 落。角膜上皮缺损区荧光素着染，早期轻度影响 视力，中期，出现丝状角膜炎，有强烈的异物感， 晚期出现角膜溃疡、角膜变薄、穿孔，形成角膜 瘢痕，严重影响视力。
干眼症：只有干眼的症状，无干眼的各种体征， 尤其没有眼表的损害
干眼病：既有症状又有体征 干眼综合征：干眼病合并全身免疫性疾病
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干眼病因繁多，病理过程复杂，包 括眼表病、免疫、细胞凋亡、性激 素水平降低、外环境影响等
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干眼分类
按临床分类 1995年美国干眼研究小组提出的 分类法 1）泪液生成不足型：即水样液缺乏性 干眼ATD——SS-ATD和非SS-ATD SS-ATD即结膜干燥综合征，是一 种慢性自身免疫性疾病，泪腺中大量淋巴 细胞浸润，泪液分泌功能破坏为特征。 2）蒸发过强型：泪液分泌正常，主要 指睑板腺功能障碍
2、角膜表面或深层新生血管生长 3、角膜上皮反复糜烂，持续性角膜溃疡 4、眼表面干燥 5、周边部纤维血管组织长入角膜内，假性胬
肉形成
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三、眼表疾病的治疗原则
维持眼表功能的5个基本因素： （1）正常表型的结膜上皮和角膜上皮 （2）两种上皮的干细胞的结构及功能必须 正常； （3）能产生及维持一层正常且稳定泪膜； （4）眼睑的解剖及生理功能正常，能保护 眼表和维持泪膜流体动力学； （5）相关的神经支配及反射功能正常。
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四、干眼的诊断：
没有一个特异性试验可以对干眼进行确诊， 结合病史和诊断性检查。通常根据以下四 个方面：(1) 症状；(2) 泪膜不稳定；(3) 眼表 面上皮细胞的损害；(4)泪液的渗透压增加， 可以对绝大多数干眼患者作出诊断。
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五、干眼的治疗
许多干眼患者是水样液缺乏和蒸发过强两 种类型并存，应针对主要类型采取措施。
ＭＧＤ诊断
MGD尚没有统一的诊断标准，根据 （1）睑板腺体缺如; （2）睑缘及睑板腺开口异常; （3）睑板腺分泌物数量和质量改变，以上 任何一种体征结合症状可诊断MGD。
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仅给予粘稠度较小的人工泪液
主要应用粘稠度较大、不含防腐剂 的人工泪液 二线治疗方法是泪小点栓塞
加用环孢霉素和泪小点栓塞 最后考虑手术（眼睑缝合术或自体 颌下腺移植
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ATD（水样液缺乏性干眼）的治疗
1．消除诱因：应尽量避免长时间使用电脑， 少接触空调及烟尘环境等干眼诱因．
2．泪液成分的替代治疗：最佳的泪液替代成 分是自家血清，其次是人工泪液。尽量不 用含防腐剂的眼药水
3、免疫性炎症：眼瘢痕性类天疱疮 4、医源性损伤：眼表的多次手术 5、角膜接触镜的长期佩戴 6、眼表的肿瘤
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二、眼表疾病的分类 1、眼表鳞状上皮化生：即病理性非角化上 皮向角化型化生，如化学伤，角结膜炎症 2、角膜上皮结膜化：角膜上皮被结膜上皮 侵犯和替代，这种疾病可分为以下两型。
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5．眼表上皮活性染色
（1）荧光素染色：可提示角膜上皮是否完整， 有否缺损，干眼最早出现眼表上皮点状染 色是结膜而不是角膜。
（2）虎红染色：刺激性较大 （3）丽丝胺绿染色：可将失活变性细胞和缺
乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮细胞着染，
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成正常的结膜囊
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眼表重建术4大类
1.结膜眼表重建 2.角膜眼表重建 3.泪膜重建 4.眼睑重建
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第三节 干眼（角结膜干燥症）
概念：干眼是指任何原因引起的泪液质或量异常， 或动力学异常导致的泪膜稳定性下降，并伴有眼 部不适，和（或）眼表组织病变为特征的多种疾 病的总称 。2007年调整干眼的定义：指泪液和眼 球表面的多因素疾病，能引起不适、视觉障碍和 泪膜不稳定，可能损害眼表，伴有泪液渗透压升 高和眼表炎症
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6．泪液蕨类试验 7．乳铁蛋白含量测定 8．泪液渗透压的测定：诊断干眼的标志性
指标。渗透压≥316mOsm/L为阳性，提示有 干眼的可能 9．角膜地形图检查 10．其他
活检及印迹细胞学检查、泪液清除率检 查、自身免疫性疾病的检查
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干眼的临床表现
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病因和分类
可能是睑板腺的退行性改变，根据睑板腺 的分泌状态分为低排放型和高排放型，低 排放型有分为睑板腺分泌不足和排放障碍 型。大多数患者为排出障碍型。
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临床表现
在油性皮肤及年老者中十分常见，常伴有 睑缘炎
症状：括眼红、眼部烧灼感、异物感、干 燥感，刺激感、痒、视疲劳、视力波动、 流泪等
眼表疾病
福建医科大学附属三明第一医院 庄文英副主任医师
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第一节 概 述 眼表
解剖学： 上下睑缘灰线间的全部粘膜上皮
组织学： 角膜上皮、角膜缘上皮： 来源于角膜缘干细胞 结膜上皮： 来源于结膜干细胞， 可能位于结膜穹窿部、 或睑缘的皮肤粘膜结合处。
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临床意义的眼表包括结膜、角膜、 眼睑、泪器及泪道，泛指参与维持 眼球表面健康的防护体系中的所有 外眼附属器。
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体征： 睑板腺开口处无充血，仅见扩张的毛
细血管，睑板挤压后分泌物呈泡沫样、颗 粒样或牙膏样。挤出睑板腺异常分泌物后， 患者症状立刻减轻。单侧顽固睑板腺功能 障碍病例，眼睑缘同一部位持续炎症，且 周围有解剖学异常（如睫毛毛囊丢失或扭 曲），应考虑脂肪细胞癌。
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Schirmer试验Ⅱ ：测量反射性泪液分泌，若5分
钟后滤纸湿长小于15mm，表示反射性泪液分泌功 能不足。
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4．泪膜稳定性检查
泪膜破裂时间：BUT试验，1%荧光素滴眼， 嘱患者延长睁眼时间，用较窄的钴蓝光观 察角膜前泪膜，当出现黑洞时，即表示泪 膜已经破裂，正常为15~45秒，小于10秒为 泪膜不稳定。
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四、结膜上皮 结膜上皮可能来源于结膜穹隆部或睑缘
的皮肤粘膜结合处的结膜干细胞
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第二节 眼表疾病
眼表疾病的概念 泛指损害角结膜眼表正常结构与功能的疾
病。 健康的眼表有赖于稳定的泪膜、和眼表上
皮下的基质微环境 眼表疾病和泪液疾病为一整体-----称眼表泪
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3．延迟泪液在眼 表的停留时间：方 法有配戴硅胶眼罩、 湿房镜或潜水镜； 治疗性角膜接触镜、 中重度者泪小点栓 子 、重度者永久
性泪小点封闭术
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４．促进泪液分泌：必嗽平、盐酸匹 罗卡品、新斯的明 ；糖皮质激素 或雄激素可以抑制免疫介导的 Sjogren综合征，提高泪腺分泌功能
干眼病是慢性疾病，要长期治疗 泪膜不稳定患者，应首先寻找内因并进行
治疗，其次要治疗眼睑及眼表疾病。如眼 睑的重建术。
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干眼症的治疗原则
按临床类型 按病情轻重
分泌减少型
蒸发过强型 轻度患者 中度患者 重度患者
补充泪液、保存泪液、减少蒸发、 增加泪液分泌、 抑制炎症和免疫反应
主要针对睑板腺功能障碍治疗，抑 制炎症、清洁眼睑、减少蒸发 脂质替代治疗
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眼表重建术包括4个方面：
1.重建眼表的上皮或干细胞； 2.重建泪液分泌或泪膜稳定性； 3.保护或恢复眼表相关的神经支配； 4.重建眼睑的解剖和功能
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治疗措施
1.眼睑成形术----恢复眼睑正常的闭合功能 2.角膜缘移植或角膜缘干细胞移植术-----恢复