病人意见并签名：
年 月 日
五、检查结果是否属病种所列疾病：
医疗保险机构审批意见（盖章）：
年 月 日
注1、凡需照职工基本医疗保险诊疗项目所列的医疗项目施行特殊检查和治疗者
均需填报此表
2、安装无国产可比价格的人工器官等或进行人体器官移植，须事前报医疗保
险机构批准
3、此表务须认真填写
4、在本省内因公出差人员，异地转诊人员由本人持此表与所属医疗保险机构结算
云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表
姓名
性别
年龄
医疗保险号
结算医疗保险机构编号
科别
床号
住院号
个人单项自负%（退休人员自负%）
一、申请检查（治列病种的检查指征：
科主任意见并签名：
三、检查（治疗）金额：
医保科或院长意见（签章）：
年 月 日
四、已做常规检查（治疗）金额：