一、检查（治疗）的目的：
二、可能出现的风险及并发症：
医师签名：_______________
上述情况已明知，同意检查治疗。
患者本人签名：_____________________
或代理人签名：_____________________与患者的关系：____________________
或单位负责人签名：_________________职务：___________工作单位：___________________
年月日
长期医嘱单
姓名：性别：科室：床号：住院号：起始日期源自时间医嘱内容医师签字
护士签字
停止日期
时间
医师签名
护士签名
第页
门诊号____________
科室___________特殊检查（治疗）知情同意书住院号____________
患者____________________因病住_______________病区_____________床，现诊断（拟诊）为__________________________________________________________________建议（拟）施_____________________________________________________________________检查（治疗），并将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者或亲属说明：