2013-8-4
PUMCH
33
谢谢
2013-8-4 PUMCH 34
止痛剂肾病
病因：非那西丁，扑热息痛，NSAIDS
服药史：总量>0.5-1.0kg 临床表现：发病隐袭，病程较长，腰痛，夜尿增多， 白细胞尿，血尿，管型尿，低分子蛋白尿，低渗尿， 尿酸化功能障碍，肾功能损害（Scr↑） 影相学检查：肾乳头坏死，肾盏破坏，肾组织钙化， 肾皮质萎缩变薄。 病理学：慢性间质性肾炎，肾间质钙化，肾小球局灶 （或完全）硬化，肾盂癌，肾动脉狭窄。
或仅有轻度乏力、夜尿增多； 病程进展中可出现贫血、高血压和 消化道症状（纳差、恶心）等。
2013-8-4
PUMCH
28
CIN实验室检查
尿酸化功能障碍；
尿浓缩功能障碍；
肾小管转运功能障碍；
电解质代谢紊乱：如高钾或低钾
血症，高磷或低磷血症等；
肾小球滤过率下降：表现为血肌
酐、BUN升高。
2013-8-4 PUMCH 29
Release of Cytokines, Proteinases, Adhesion Molecules, Growth Factors
Altered Filtration
Reabsorption of Noxious Macromolecules
Cell balance
Fibroblast proliferation matrix deposition Interstitial Fibrosis Tubular Dysfunction Capillary Perfusion
2013-8-4
PUMCH
15
间质性肾炎形态学改变
形态特点 间质 细胞浸润 水肿 纤维化 小管 上皮 基底膜 形态 小球 急性 ＋ ++++ ＋ ++++ 损伤 坏死 损伤 断裂 完整 无变化或 轻微改变 轻微、可逆
PUMCH
慢性 + ++ ++ ＋ ++++ 萎缩 增厚 萎缩 小球周围纤 维化或硬化 不定。硬化
2013-8-4
10
小管－间质性疾病病因分类
（二）免疫介导 抗肾小管基底膜（TBM）抗体介导。 免疫复合物 系统性红斑狼疮、干燥综合征、移植 肾排异反应、IgA肾病、混合性冷球蛋 白血症，淀粉样变等。 细胞免疫介导 过敏性间质性肾炎，肾盂肾炎。
2013-8-4 PUMCH 11
小管-间质性疾病病因分类
（四）临床表现和实验室检查
（五）治疗
2013-8-4
PUMCH
25
CIN定义
慢性间质性肾炎（CIN）是一种隐袭
发生、进展缓慢的，以肾小管萎缩和间质 纤维化为主要表现的一组临床病理综合征。 少数情况下，CIN也可由急性间质性肾炎 延续、转变而来。
2013-8-4 PUMCH 26
CIN病因、病理表现
肾小管－间质疾病
Renal Tubulointerstitial Disease
北京协和医院肾内科 李雪梅
2013-8-4 1
肾小管－间质疾病
一、概述 二、急性间质性肾炎 三、慢性间质性肾炎 四、肾小管酸中毒
2013-8-4
PUMCH
2
定义
肾小管间质是肾实质内除肾小球以外 的所有组织结构，包括结有Ⅰ、Ⅱ型的表现。
Ⅳ型RTA：表现为高钾血症，及低醛固 酮血症或远端小管对醛固酮反应降低。
2013-8-4 PUMCH 37
肾小管酸中毒（RTA）
（一）定义 （二）病因 （三）临床分型和表现 （四）诊断 （五）治疗
2013-8-4 PUMCH 38
影响收集管H+分泌的主要因素
• 过小管H+浓度的梯度： –管腔缓冲溶质（HP4=，NH3） –小管细胞内H+度 • 过小管电梯度： –Na+重吸收率 –Cl-重吸收率 • H+泵活性所需代谢能的产生和传导： • H+泵的完整性 • H+泵的数目 PUMCH
CIN病损部位及功能受损情况
病损部位 全
近端小管 远端小管 髓质 ↓
2013-8-4 肾乳头
病因
重金属，多发性骨髓瘤 免疫疾病，囊性病变 免疫病，结节病，遗传病 高钙血症，尿路梗阻，淀 粉样变 止痛剂肾病，尿酸性肾病 高钙血症，感染，遗传性
小管功能不
重吸收功能↓ 酸化功能↓ 泌H，泌K↓ 重吸收Na ↓ 浓缩功能↓ 重吸收Na
（1930s年：首例RTA文献报告；1950s年：首 例II型RTA报告；1970s年：IV型RTA文献报告） PUMCH
36
RTA分型
Ⅰ型RTA：尿PH>5.5，对不完全性远 端RTA，可作NH4Cl负荷试验。（UBpco2<20mmHg)
Ⅱ型RTA：有HCO3-排泄分数的明显升 高（FEHCO3->5-8%）。
Recruitment of Antigenically Activated Cells Interstitial Infiltrates
Tubular Atrophy
Progressive Loss of Renal Function
小管－间质性疾病病因分类
（一）感染性 急性感染性间质性肾炎（细菌，真菌， 病毒），即急性肾盂肾炎。 黄色肉芽肿肾盂肾炎 特殊感染致间质性肾炎：结核，麻风， 病毒，流行性出血热等。 全身性感染致间质性肾炎 军团杆菌，A组链球菌，布氏杆菌， 弓型体，－溶血性链球菌。 PUMCH
2013-8-4
39
肾小管酸中毒（RTA）的机理
Ⅰ型RTA H+-ATPase H+反漏 Ⅳ型RTA H+-ATPase Ⅱ H+分泌率 H+分泌率
2013-8-4
PUMCH
40
诊断和鉴别诊断
高氯血症性代谢性酸中毒及伴随的电解质紊乱
2013-8-4
PUMCH
41
CIN实验室检查
（1）尿渗透压/比重降低，尿浓度功能障碍； （2）低分子蛋白尿（如尿2-微球蛋白增
16
血管
2013-8-4
急性间质性肾炎（AIN）
（一）定义 （二）病理 （三）发病机理 （四）病理表现 （五）诊治
2013-8-4
PUMCH
17
AIN定义
急性间质性肾炎（AIN）是一 种短期内（一日或数日内）突然发生 的、以肾间质炎性细胞浸润为主要表 现，并伴有肾功能损害的一组临床病 理综合征。最早报告于1860，1898
肾小管－间质疾病是一大类肾脏疾病 综合征，是临床－病理诊断的总称。 其主要病理特点为小管－间质的炎症 性或退行性损害。
2013-8-4 PUMCH 3
小管间质疾病的发病率
活检标本： AIN AIN 尸检标本： AIN CIN 0.48% 14% 1.7% 0.25% 普通 ARF
2013-8-4
AIN治疗原则
去除病因：如控制感染，停用过敏的药物， 纠正代谢紊乱等。
免疫抑制剂：急性期给予皮质激素，减轻 炎症反应，可减少全身及肾脏损害程度。 对症治疗： 特殊治疗：对少数严重急性肾衰病人需予 以透析治疗。
2013-8-4 PUMCH 24
慢性间质性肾（CIN）
（一）定义 （二）病因
（三）病理表现
2013-8-4 PUMCH 35
RTA定义与特点
肾小管-间质疾病可引起多种电解质和有机 物质的转运障碍及肾小管酸中毒（RTA）， 其中以RTA临床较为常见。
因肾小管结构或/和功能障碍所引起的高氯 血症性代谢酸中毒，阴离子间隙一般正常。 肾小球滤过率正常或下降 （GFR>25ml/min）。
2013-8-4
病因：引起小管-间质疾病的各类病因 均引起CIN。
病理表现：肾脏萎缩，尤以肾皮质萎 缩明显。广泛间质纤维化和小管萎缩； 灶性炎性细胞（以淋巴细胞为主）浸 润。肾小球一般正常，但严重CIN时， 可伴有肾小球硬化，也可有肾小动脉 不同损害。
2013-8-4 PUMCH 27
CIN临床表现
发病隐袭，常无症状；
年。
2013-8-4 PUMCH 18
AIN病因
感染 免疫介导，药物过敏或中毒。
代谢障碍
物理性损害
其它
2013-8-4
PUMCH
19
AIN发病机理
尚不完全清楚
IgE参与（I型变态反应）
IV型变态反应
抗肾小管基底膜（TBM）抗体参与
其它
2013-8-4
PUMCH
20
AIN病理表现
肾体积增大，间质充血、水肿。
PUMCH
4
2013-8-4
PUMCH
5
2013-8-4
PUMCH
6
2013-8-4
PUMCH
7
Immunologic
2013-8-4
PUMCH
8
Glomerular Disease Vascular Damage Tubular Ischemia Chronic Tubular Cell Injury
2013-8-4 PUMCH 13
小管-间质性疾病病因分类
（七）尿路梗阻 输尿管返流，机械性梗阻。 （八）血管疾病 肾小动脉硬化，动脉粥样硬化，糖 尿病肾病，血管炎等。
2013-8-4
PUMCH
14
小管-间质性疾病病因分类
（九）遗传性 家族性间质性肾炎，髓质海绵肾 病，多囊肾，肾髓质囊性病。 （十）其它： 巴尔干肾病，放射性肾炎,肉芽 肿肾病。
多），少数情况下也可有大量蛋白尿；
（3）血尿或/和白细胞尿；
（4）管型尿；
2013-8-4