护理评价：血钾达到正常水平
护理问题及护理措施
自理能力缺陷--疼痛、长期卧床有关 护理目标：患者住院期间生活护理能够满足 护理措施（1）指导患者勤漱口，保持口腔清洁，口腔护 理Bid。 （2）每天协助温水擦浴，出汗多时及时更换衣 物、床单； （3）每周修剪指趾甲； （4）了解病人所需，随时予以满足。 护理评价：患者在院期间生活护理得到满足
白细胞
实验室检查 白细胞109/L
100 80 60 40 20 0 4.23 4.27 5.3 5.8 中性粒细胞百分 比
实验室检查 血糖mmol/L
16 14 12 10 8 6 4 2 0 4.23 4.25 5.3 5.8 血糖
实验室检查 血钾 g/L
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 4.23 4.27 5.3 5.8
护理查房——
一例肝癌伴骨转移患者的护理查房
肿瘤二科汪凤英
病史简介
护理评估
1
1
2
护理问题及措施
3
病史简介
基本资料: 张孝兰 女 76岁 入院诊断： 肝癌伴骶椎转移 癌性疼痛
病史简介
• 入院原因 腰骶部疼痛加重入科，疼痛评分6分 入科后体检 患者神志清楚，双下肢轻度浮肿
病史简介 入科后护理评估 • Braden评分：18分 • Morse评分：55分 • ADL评分：70分 既往史： ● II型糖尿病(胰岛素早10U，晚8U） ● 高血压 ● 左半髋关节置换术（2009年）
护理问题及护理措施
营养失调：低于机体需要量—与进食少、机体代谢率增加有 关 护理目标：患者各种营养生化指标改善 护理措施（1）指导患者糖尿病饮食； （2）喂饭时适当摇高床头，避免呛咳； （3）静脉补充营养； （4）遵医嘱对症对因治疗。 护理评价：患者营养尚未得到改善
护理问题及护理措施
电解质紊乱与患者进食少呕吐有关 护理目标：患者的钾水平恢复正常 护理措施 （1）观察患者有无低钾血症的临床表现 （2）根据医嘱进行口服补钾和静脉补钾 （3）每天动态观察患者尿量
潜在并发症 • 病理性骨折 与肿瘤侵犯骨质有关 护理目标：患者安全 护理措施：1 评估病人骨质破坏的程度及部位 2 观察病人有无病理性骨折的临床表现 如:突然发生的剧烈骨痛 3 协助病人翻身时动作轻柔 4 缺乏治疗相关知识 护理目标：患者及家属了解相关知识 护理措施（1）加强与患者及家属的沟通 （2）向患者介绍放疗及相关药物的作用及副作 用 （3）鼓励患者表达自己的需求 （4） 给与患者在鼓励，树立战胜疾病的信心 护理评价： 患者及家属了解相关知识
护理问题及护理措施
护理问题及护理措施
• 舒适的改变------与疼痛有关 护理目标：患者疼痛得到有效的缓解。 • 护理措施： 1、依据长海痛尺准确评估，准确绘制疼痛曲线 2、做好用药前的宣教 3、密切观察用药后疗效及不良反应 4、指导病人减轻疼痛的其它方法 护理评价：患者疼痛得到有效缓解
护理问题及护理措施
体温过高 与细菌感染有关 护理目标：患者体温正常 护理措施： 1、严密监测体温变化 2、遵医嘱对症处理 3、指导患者多饮水，出汗后及时更换衣物 4、给予清淡、易消化饮食 5、保持口腔清洁，口腔护理Bid。 6、右颈内静脉CVC导管按时维护，出汗多、贴膜 松动及时更换。 护理评价：患者体温正常
皮肤完整性受损的危险—与长期卧床有关 护理目标：患者皮肤完整无破损 护理措施（1）动态评估患者皮肤受压情况，班班交班 （2）建立翻身卡，Q2H翻身并记录，若患者及 家属拒绝翻身时应告知将产生的不良后果 并签字，上报护理部 （3）保持床单位平整； （4）便后及时清洗，保持肛周皮肤清洁干燥 （5）增加营养摄入。 护理评价：患者住院期间皮肤完整
病史汇报： 2015年2月患者出现腰背部伴有右下肢酸胀痛 4月12日来我院就诊，行腹部CT及腰椎MRI检查考虑 肝癌腰骶转移 4月20日行肝癌介入治疗
㎏
4月21日夜间自觉腰骶部疼痛加重，口服盐酸羟考酮 缓释片，疼痛无缓解于23:19入院
入科后病史汇报
4月21--23日 医嘱给予止痛对症处理，完成药物滴定 4月24日 右颈内静脉置入CVC导管；医嘱请放疗会诊 后行定位 4月25日 患者出现嗜睡 4月27日 患者嗜睡，小便失禁，大便未解，医嘱行 CT检查示：右侧脑梗塞.Braden评分15分 4月28日 患者神志清楚，大小便正常，体温最高38℃ 4月30日至5月14日 患者神志清楚，双下肢轻度浮肿，精神 饮食欠佳，疼痛控制尚可，硫酸吗啡缓释片 20mgQ12h口服；仍有不规则发热，家属放弃治疗 现保守治疗
护理问题及护理措施
便秘：与长期使用镇痛药物及长期卧床有关 护理目标：住院期间便秘症状得到缓解 护理措施（1）遵医嘱使用缓泻剂，每天评估患者排便情况 有异常及时通知医生处理。 （2）保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入 （3）指导患者正确使用便盆，提供隐蔽环境。 （4）进行适当的腹部按摩，顺结肠走行方向作环 行按摩刺激肠蠕动，帮助排便。 护理评价： 患者便秘症状得到缓解
病史简介 主要治疗用药
主要作用 抗肿瘤 抗感染 静脉营养 补充电解质 降血压 保护肝脏 止痛 药物名称 斑蝥酸钠注射液 头孢他啶 氨基酸 人血白蛋白 氯化钾 硝苯地平 盐酸贝那普利片 还原谷光甘肽 盐酸吗啡缓释片
实验室检查 白细胞109/L
15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 4.23 4.27 5.3 5.8
护理问题及护理措施
有受伤及跌倒、坠床的危险与患者体质虚弱有关 护理目标：患者住院期间无受伤发生 护理措施（1）使用双侧床档； （2）动态评估患者坠床风险评分； （3）做好健康宣教，指导正确使用轮椅 护理评价：住院期间未受伤。
潜在并发症
低血糖昏迷 与肝肿瘤减少糖源合成有关 护理目标：患者血糖控制在正常范围，避免低血糖发生 护理措施（1）遵医嘱严密监测血糖，发现异常及时处理 （2）严密观察患者的意识，发现异常及时报告 处理 （3）指导患者合理饮食
血钾
辅助检查 头颅CT示：右侧脑梗塞
护理问题及护理措施
舒适的改变 与疼痛有关 体温过高 与细菌感染有关 便秘 与长期卧床有关 营养失调低于机体需要量 与进食少、机体代谢率增加有关 电解质紊乱 与患者进食少有关 自理缺陷 与长期卧床体质虚弱有关 知识缺乏 缺乏治疗相关知识 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 有受伤及坠床的危险 与患者体质虚弱有关 潜在并发症