中国公民因私出国（境）申请
表
以下内容由申请人填写（请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水笔书写）
身份证号码
姓名曾用名
拼音姓拼音名性别民族
出生日期年月日出生地婚姻状况
政治面貌文化程度移动电话
户口所在地址所属派出所
现住址联系电话
本人
身份
□国家工作人员□国有大中型企业中层以上管理人员□金融、保险系统人
员□国有控股、参股企业中的国有股权代表□军人□其他人员
工作单位职务
前往国家属第（）次申请因私出国护照
出国
事由
□定居□探亲□商务□劳务□留学□旅游□其他（）
申请
证件
种类
类别
□普通护照首次申领□普通护照补发□普通护照换发□普通护照失效重新申领□
普通护照变更加注
普通护照变更加注类别：（）
普通护照变更加注内容：（）
普通护照换发、补发原因：（）
原护照号码签发地有效期至年月日
家
庭
主
要
成
员
称
谓
姓名
年
龄
工作单位、职务家庭住址
护照补发声明书
本人声明：本人原有效护照（号码）已□遗失、□被盗、□损坏，现向公安机关声明作废，同意该护照从即日起失效。

以上声明如有不实之处，本人愿意承担由此产生的所有法律责任。

声明人：
年月日
友情提醒：
1、办理换发护照手续，原护照将被剪角注销，领取新证时，原护照将同时交还本人。

2、原护照注销后，该护照上的有效签证有可能不被签证国承认，请在办理换发手续之
前，向签证国驻华使、领馆咨询以确认原签证的有效性。

取证方式□邮政速递（）□到公安机关领取
邮寄地址及
邮政编码
收件人姓名联系电话
申请编号条形码
申请人照片
近期正面免冠无饰件
露耳半身头像
白色背景
深色上衣
光面相纸彩照
相片大小：48×33mm
头部宽度：21-24mm
头部长度：28-33mm
特别声明：
1、本人知道，凡属
于登记备案的国家
工作人员申办普通
护照必须由单位出
具意见，否则，由
此造成的一切后果
由本人承担；
2、本申请表格所填
内容正确无误，所
提交的身份证明文
件和照片真实有
效。

如有虚假将承
担法律责任。

申请人签名：
年月日
不满十六周岁的申
请人，办理申请
时，须由监护人陪
同。

监护人须作出
如下声明：
本人是申请人
的，依
法拥有对申请人的
监护权，同意申请
人提出申请，本人
的身份证件号码：
监护人签名：
年月日
1、投递地址仅限江苏省内
2、仅限申办新证。