• 进针点为髂前、髂后上棘连线中后1/3交点, 即髂后上棘外3cm左右 • 进针方向与髂骨垂直向腹侧倾斜20度
应用解剖
• • • • • • • 后路骶髂螺钉进针点 Ｍatta方法 距臀肌线15ｍｍ 由髂嵴向坐骨大切迹作平行于该线平行线 平行线中点为进针点 进针方向垂直于髂骨表面 但臀肌线形状变异较大时常缺如
经皮螺钉治疗骨盆环损伤
山东省千佛山医院创伤骨科 路青林
前言
• • • • • • 交通事故及工伤事故增多 骨盆骨折发病率增多 占骨折总例数1～3％ ,有报道达20% 骨盆骨折病死率在 10～50％左右 致残率约50～60％ 骶骨骨折约占脊柱骨折的1%
历史
• 传统治疗方法 • 骨盆悬吊手法复位 • 存在问题 • 复位不理想 • 不能得到有效固定 • 需长期卧床 • 并发症发生率较高
应用解剖
•实际应用 •根据CT片上所测得数据决定 进针深度和进针角度
临床资料
• 术前准备 • 术前应用抗生素 • 术前灌肠 • 体位 • 仰卧、侧卧或俯卧位
临床资料
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骶髂关节螺钉
临床资料
• • • • • • 手术 维持牵引 Ｃ臂Ｘ线机引导 髂后上棘外侧3ｃｍ作为Ｓ1进钉点 髂后下棘下0.5ｃｍ向外3ｃｍ作为Ｓ2进钉点 Ｓ1进钉方向:与骨盆横断面平行,自后外侧向前内 侧成20° • Ｓ2进钉方向:平行于骨盆横断面,自后外向前内 15°,平行于骨盆冠状面自下向上5°左右
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耻骨联合螺钉
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手术 仰卧位 透视确定两侧耻骨结节 耻骨结上方切开钝性分离直达耻骨结节 骨盆钳透视下钳闭耻骨联合 一侧耻骨结节稍下方向对侧水平穿入一直 径2mm导针 • 导针引导旋入空心螺钉
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耻骨支螺钉
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手术 仰卧位 患侧耻骨联合处向耻骨下方向切开分离 直达耻骨联合下方 1cm安放套管 导管对准患侧耻骨支 套管内打入Ф2mm导针至骨折端 透视下用导针作杠杆撬动骨折远端 导针引导旋入空心螺钉 辅以下肢牵引使骨折复位
应用解剖
• 骶髂关节为人体直立行走重要负重关节 • 骶髂关节脱位 • 坐立障碍 • 行走困难 • 需及时得到复位固定
应用解剖
骨盆及骶髂关节示意图
应用解剖
• 骶髂复合体解剖特点 • 骶髂复合体 • 骶髂关节 • 骶髂韧带 • 骶结节韧带 • 骶棘韧带 • 骨盆底肌肉和筋膜
应用解剖
骶髂关节横断面示意图
应用解剖
• Ｒoutt方法 • 进针点位于髂后上棘外约2～3横指及坐骨 大切迹上方2横指处 • 进针方向与髂骨表面垂直 • Ｔempleman通过CT测量 • Ｓ1骶孔上方骶骨翼前后径平均为 (21.7±3.4)ｍｍ • 推荐螺钉直径为7ｍｍ
耻骨上支解剖
• 耻骨上支内1/2长为7.03±0.77cm，螺钉与 矢状面的 夹角为47±2.23度 • 最窄处直径为0.82±0.04cm
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手术限制及缺点 不能完全复位时常规拧入螺钉固定不可靠 螺钉拧入骶骨体时有损伤神经、血管危险 术中应用C臂机或CT监测需接触大量X射线 骶骨骨折并有大块骨缺损时此方法不适用
• Ｓtart等 • 采用闭合复位透视下经皮螺钉固定髂骨环 和骶髂关节骨折脱位27例 • 有2例螺钉穿破骨皮质 • Ｔayot等 • 采用闭合复位经皮螺钉固定骶髂关节治疗 20例 • 无并发症发生
历史
• 上世纪80年代以来国外国内采用切开复位 内固定治疗骨盆骨折 • 优点 • 理想复位 • 固定牢靠 • 缩短卧床时间
历史
• 切开复位内固定存在问题 • • 手术时间长 • 创伤大 • 手术复杂 • 技术要求高 • 并发症多
历史
• 自1989年Matta等报告了骶髂螺钉固定后骨 盆环技术 • 优点 • 手术创伤较小 • 固定可靠 • 操作简便 • 适应证较广 • 受到临床医师认可
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骶骨骨折需将螺钉钻入骶骨体 螺钉垂直于骶髂关节且超过Ｓ1椎体中线 骶骨体中使用长螺纹或全螺纹松质骨螺钉 骶髂关节脱位只需固定到骶骨翼即可 但老年人应避免骶骨翼固定以避免出现螺 钉松动、退出问题 • 已有研究显示双根螺钉固定强度明显高于 单根螺钉
• Stock 实验结果 • 对于垂直不稳定型骨盆骨折 • 固定后环同时固定前环则骨盆稳定性高于 单纯后环固定 • 稳定可达完整骨盆的65％～71％ • Tile等证实前后环同时固定则骨盆稳定性接 近于完整骨盆水平 • 故应前后环同时固定以提高骨盆的稳定性
应用解剖
骶骨前方神经走行示意图
应用解剖
• • • • • • • Ｓ1椎体 横径较宽 前后径较小 前有骶正中动脉和骶正中静脉 毗邻结构复杂 X线或ＣＴ引导下进钉 避免误入椎管或穿越骶孔
应用解剖
• Ｓ1骶孔上方骶骨翼前后径和上下径分别为 (18.16±2.08)ｍｍ和(18.63±1.42)ｍｍ • 进针点距S1椎体中央距离(67.66±3.67)mm • 进针点距臀肌线距离为(20.77±3.20)mm • 进针点距坐骨大切迹距离为 (35.50±1.88)mm • 可允许的进针角度变化范围为(15.2±3.10) 度
• 手术存在困难及危险 • 损伤髂内静脉或输尿管 • 损伤后方马尾 • 损伤内侧S1神经根和骶孔 • 损伤上方L5/S1椎间盘 • 过度加压损伤L5神经根 • 复位失败及复位不当
•项 导针必须足够坚硬（直径大于 3mm） 术中实时监测导针前进方向和具体位置 正位像—显示骶孔的平面 侧位像—显示骶骨的侧面 精确复位 复位不佳致骨盆解剖扭曲 图像模糊 螺钉植入安全区发生变化
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骨盆骨折切开复位内固定手术指征 垂直不稳定型骨盆骨折为绝对适应证 合并髋臼骨折 外固定后残存移位 单纯骶髂后韧带损伤闭合复位失败 无会阴污染的开放性后部损伤
• 骶髂螺钉固定手术指征 • 骶髂关节脱位 • 骶骨骨折（Ⅰ区、Ⅱ区骨折）骨盆不稳 • 合并严重软组织损伤 • 创伤后复位良好
应用解剖
• 骶髂复合体完整性维持骨盆环稳定性 • 骶髂韧带维持骶骨在骨盆环正常位置 • 骶棘韧带防止半侧骨盆上下移位 • 骶结节韧带防止矢状面旋转外力 • 骶髂复合体损伤 • 各韧带断裂 • 骨盆环失稳
应用解剖
• 骶骨毗邻结构 • 上 Ｌ5 椎体 • 内 骶管 • 前后 骶孔（骶神经） • 前 直肠 • 外侧 交感干、髂内静脉和动脉
历史
• 1998年Jerome Tonett等报道在三位光学定 位仪及超声引导下经皮骶髂关节螺钉固定 • 2001年Sean E. Nork等报道在透视引导下 经皮骶髂螺钉固定治疗U形骶骨骨折 • 2001年Maria Blake-Toker等报道在CT引导 下进行经皮螺钉内固定治疗骶髂关节骨折
历史
• 2004年Kevin M. Baskin等报道CT引导闭合 复位和经皮内固定治疗儿童不稳定骶髂关 节骨折脱位 • 2004年Ulrich Stöckle等报道CT依赖导航系 统下行经皮螺钉骨盆固定及骨盆肿瘤切除 • 2004年Markus Arand等报道在光电导航系 统辅助下行经皮螺钉内固定治疗骶髂关节 骨折脱位