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（三）利尿药
利尿药在老年人中的药代动力 学研究尚不充分。噻嗪类利尿药与 呋塞米均经肾排泄，其清除率在老 年人可能减低。有人推测由于老年 人肾功能减退而使噻嗪类利尿药的 疗效减低，不良反应增多。易出现 低血钾。
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失水、低钠血症、低血容量、体位 性低血压、肾前性氮质血症等在年轻人 少见，但老年人并不少见。其机制目前 尚不清楚，可能与老年人饮食结构改变、 渗透压感受器敏感性下降、对渴觉不敏 感、自主神经反应性下降等有关。 老年人用利尿药时须定期测血中电解 质，并注意体位性低血压改变。
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（一）降压药
老年人压力感受器对低血压反应 不敏感，周围静脉张力低，故易有体 位性低血压。
用影响交感神经功能的降压药， 则更易发生体位性低血压。可乐定、 甲基多巴、胍乙啶、利血平等均有此 可能，均须慎用。
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钙拮抗剂均有广泛的首过消除， 老年人对其消除能力下降，研究发 现钙拮抗剂的降压作用在老年人比 年轻人强，可能由于压力反射及对 交感反射的反应降低，也可能由于 药代动力学变化使血药浓度高于年 轻人。
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噻嗪类利尿药作为降压药由于其易引 起电解质紊乱及对代谢的不良影响，一 般不用作首选的单一治疗用药，但若与 －受体阻断剂、钙拮抗剂、转换酶抑制 剂配伍应用仍有其重要作用。强效利尿 药对老年人除非迫切需要，一般仅作保 留用药。老年人多采用小剂量的噻嗪类 利尿药和氨氯吡咪等缓和的利尿药。后 者单用作用不明显，但可增强前者的排 钠利尿作用并减少钾的排出，高血钾或 肾功能不全者禁用。
第四节 老年人的药物治疗与常用药
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老年人选药原则与年轻人并无本质 差异，但制定治疗方案前必须熟悉老年 期解剖、生理改变所致的药代动力学及 药效动力学的特点，明确治疗目的，多 主诉时分清主次，抓主要矛盾，权衡药 物的潜在危险性与治疗所得益处等选择 药物。
如轻型高血压可采用非药物疗法，长 期用药带来的不良反应的危害可能大于 治疗作用。
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地高辛67％经肾排泄，老年人 肾血流及肾小球滤过率减低，肾清 除率减少，故老年人血药浓度增高， 半衰期延长，因此老年人地高辛中 毒的发生率、死亡率均较年轻人高。
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中毒表现以低血钾症及心律失常多见。 老年人出现中毒性精神病、抑郁症及急 性腹部综合征的比年轻人多见。地高辛 经肾清除率减低与肌酐清除率之间相关 性良好。故地高辛的临床用量尤其是维 持量以肌酐清除率为依据进行调整。有 人建议肌酐清除率在8～25ml/min、26～ 49ml/min 或 5 0 ～ 7 9 ml/min， 可 分 别 给 0.125mg、0.1875mg或0.25mg每天一次。
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二、中枢神经系统药物
老年人中枢神经系统功能变化， 对药物易感，易出现血压改变、脑 缺血及精神紊乱等。
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（一）镇静催眠药
地西泮在年轻人的半衰期为20～60 小时，在老年人则延长为50～110小时。 长效苯二氮卓类药物中的地西泮和氯 氮卓在应用数日后才显效，达到稳态 血药浓度大约需要三周。如果用药后 未显疗效，一般应持续用药数周后才 可增加剂量。
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以普萘洛尔为代表的 －受体阻 断剂对高血压有确切疗效，老年人 对普萘洛尔的首过消除比年轻人低， 因此血药浓度比年轻人高。普萘洛 尔突然停药可诱发心绞痛加剧、严 重心律失常或猝死于心肌梗死，应 予以注意。
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（二）强心苷
老年人对强心苷比较敏感，服小 剂量即可能出现毒性反应。因此，建 议老年人一般给予成人常规剂量的 1/2或1/4，在肾衰竭时更应减量。用 药期间应根据临床表现及血药浓度监 测调整剂量。
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（二）抗癫痫药
随着年龄的增长，血浆蛋白减少， 因而苯妥英钠的蛋白结合率比年轻 人低，从而使老年人与年轻人在相 同总血浆浓度条件下血浆游离药物 浓度增加。有研究报告老年人苯巴 比妥的血浆半衰期延长。
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（三）抗精神病药及抗抑郁药
老年人对抗精神病药较为敏感但易出 现体位性低血压和锥体外系反应等不良 反应。吩噻嗪类的氯丙嗪易引起体位性 低血压及锥体外系症状。丁酰苯类的氟 哌啶醇因镇静、降压及抗胆碱作用弱且 抗精神病作用强而适于伴有心血管系统 疾病的患者。但也易发生锥体外系反应， 其发生率可达80%且可突然出现。通过调 节剂量可减少发生。
药 物 建议剂量改变 按GFR减量 按GFR减量 理由 GFR减低 GFR减低
氨基糖苷类 青霉素类
奎尼丁 普鲁卡因胺 双异丙吡胺 利多卡因 地高辛 地西泮
减量 按GFR减量 按GFR减量 减量 按GFR减量 减量，给药间隔延 长
血浆清除率减低 GFR减低 GFR减低 肝血流量减少 GFR减低 中枢神经系统敏感 性增高，半衰期延 长
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（四）抗心律失常药
药代动力学研究发现，老年人的奎 尼丁的总清除率比年轻人减少 35% ～ 50% ， 半衰期延长30%，血药峰浓度可增加一倍。 这一结果提示，奎尼丁的维持量应减少。 该药的吸收在老年人也有较大的个体差 异，特别是在心衰患者生物利用度较小， 程度不一，因此，应根据血药浓度监测 来调整剂量。
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老年人应用镇静催眠药比年轻人更易 发生不良反应，如对巴比妥类会发生反 常的激动，也更易发生中枢抑制。故不 鼓励老年人常规服用镇静催眠药。如必 须使用应适当调整剂量并相应延长用药 间隔时间。短效类的对老年人更为实用。 苯二氮卓类长期使用可产生生理依赖性， 停药后会出现戒断症状。因此应注意合 理使用，避免滥用。
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此外，增龄后 －受体也发生
一些变化，应引起注意。研究发现 老年人淋巴细胞上－受体数目减少 但结合力不变，老年人中异丙肾上 腺素对淋巴细胞产生 cAMP 的最大作 用下降但与－受体的结合力则不变。
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而有研究则报道异丙肾上腺素与普萘 洛尔在体内与 －受体的结合力减低， β- 受体阻断剂对β1 受体的药效随增龄 而减弱，需要较高的血浓度才能达到与 年轻人相等强度的阻滞作用，而增龄对 β2受体的影响则较小。因此，对β1受体 的作用而言，其药代动力学变化被药效 动力学变化所抵消，实际应用中无须调 整剂量。
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（六）血管紧张素转化酶抑制剂 老年人血管紧张素转换化酶抑制 剂一般耐受良好，但需注意在有肾 功能不良时慎用，以免引起肾衰竭 或血钾过高。
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（七）抗凝血药
增龄对华法林药代动力学的研究未 发现有明显改变，但相同血药浓度条 件下凝血因子的合成速率老年人仅为 年轻人的33%～50%，此结果表明老年 人对华法林更为敏感。临床观察也发 现为达到相同的抗凝效果，老年人所 需剂量比年轻人少得多。
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另外，老年人华法林的白蛋白结合 也比年轻人少。研究显示老年人血浆白 蛋白浓度为30g/L，年轻人为39 g/L，结 合华法林的能力，前者为451±22μmol/L， 后者为561±15μmol/L，相差近1/5。 这些结果均提示老年人使用华法林应 适当减量。相反，肝素在老年人的疗效比 年轻人降低。
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老年人用药不宜采用协定处方，必须 按个体化原则确定用药剂量。治疗期间 定期随访，观察疗效，及时发现不良反 应。对于耐受性低已发生毒性反应的药 物，最好做血药浓度监测，根据监测结 果决定、调整剂量。对于某些药物，如 普萘洛尔，老年人总血药浓度与年轻人 相同的情况下，游离药物的分布容积及 清除率与年轻人相差较大，故同剂量下 的药浓度比年轻人高一倍，易致毒性反 应。仅测总药浓度不能反映问题，应引 起重视。（表8-1，表8-2） 4
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接上表
药 物 建议剂量改变 理由
氯氮卓
丙米嗪
减量，给药间隔延长
中枢神经系统敏感性增高，血浆清除 率减低，分布容积增大
减 量 （ 有 时 达 5 0 % ～ 未明（可能生物利用度增加） 70%）
阿米替林
锂 西咪替丁 降压药 噻嗪类 呋塞米 华法林
减 量 （ 有 时达 5 0 % ～ 未明（可能生物利用度增加） 70%）
减量 减量 减量 减量 减量 减量 GFR减低 GFR减低 反应增强 反应增强（GFR＞25ml/小时） 反应增强（GFR＞25ml/小时） 阻止凝血因子生成的敏感性增高
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GFR：肾小球滤过率
一、心血管系统常用药
老年人是心血管疾病的高发人 群。因此，老年人使用心血管系统 药物的机会比年轻人多得多，了解 老年人用药特点及注意事项显得尤 为重要。
2
老年人用药的剂量掌握比年轻人复杂， 个体差异大，不同年龄段间差异较大， 即使是同龄老人的不同个体间，剂量也 可相差数倍之多。一般情况下，推荐用 成人剂量的1/3～1/2作为起始剂量，70 岁以上者用1/3量。也有人建议65岁以上 减少10%～20%，80岁以上减少30%。经肾 排泄的药物可按肌酐清除率的高低而加 以估计。
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三、抗生素
老年人应用抗生素治疗感染性疾病 时应注意与年轻人有以下不同： ①老年人免疫功能减退，防御功能差。在 体外实验敏感的抗生素可能疗效差或无 效。故不能仅凭体外药物敏感性实验结 果选药。
②长期应用广谱抗生素，比年轻人易出现 二重感染，特别是体质衰弱的老年人更 易出现。
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③老年人体内水分少、肝肾功能减退，容易 在与年轻人相同的剂量下出现高血药浓度 和毒性反应，而且许多抗生素都具有一定 的肝毒性或肾毒性。在血药浓度增高后反 过来又可加重肝肾功能的损害。 ④易感的病原菌种类可能不同。因此老年人 应用高效、广谱抗生素，且疗程较长时应 随时监测肝、肾及造血功能，并注意防止 二重感染。
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（五）－受体阻断剂
研究发现增龄后对多种－受体阻断 剂，如普萘洛尔、阿替洛尔、索他洛尔、 普拉洛尔等的清除减低，稳态血药浓度 增高。对普萘洛尔的研究发现，增龄对 其分布容积、蛋白结合、生物利用度并 无影响，其血药浓度升高，显然是由清 除减少所致。
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普萘洛尔属高度肝清除药物，总清 除率的减少可能缘于衰老所致的肝血流 量减少，肝功减退。增龄对美托洛尔药 代动力学的影响与普萘洛尔相似。纳多 洛尔经肾排出，老年人对其清除减少可 能是由于增龄使肾小球滤过率降低。