北京市生育保险申领待遇职工登记表（生表一）
组织机构代码：单位名称：申领生育津贴次序号：姓名（女方）公民身份号码电脑序号
性别民族出生日期参加工作时间缴费人员类别本人生育当月的缴费
邮政编码居住或通讯地址
工资基数
生育 / 引流产日期生育类别本次生育胎儿数终止妊娠前的
产假终止原因怀孕周数
产假终止日期产假天数生育津贴（元）是否为晚育享受晚育奖励津贴人员的姓名
享受晚育奖励津贴人享受晚育奖励津贴人员
晚育假天数晚育奖励津贴（元）员的公民身份号码的缴费工资基数
产假总天数生育津贴合计（元）
单位负责人：填报人：
填表说明：
1、生育类别：（ 1）正常产（ 2）难产（ 3）引、流产；
2、产假终止原因：（1）正常到期（2）退休（ 3）死亡（ 4）其他；
3、符合享受晚育奖励津贴条件的，参保职工应在此表的右下角选择享受对象，
夫妻双方签字确认，并加盖男方所在单位的公章。

如果男方无单位，‘经办人’栏应
有男方潜在，并在‘男方所在单位’处注明本人无单位；
4、平衡关系：①生育津贴=本人生育当月的缴费工资基数/30 天（保留两位小数）*产假天数；②晚育奖励津贴 =享受晚育奖励津贴人员的缴费工资基数；③产假
总天数 =产假天数 +晚育假天数；④生育津贴合计=生育津贴 +晚育奖励津贴；
5、申领生育津贴次序号由经（代）办机构填写；
6、此表一式二份，单位、社保经（代）办机构各一份。

联系电话：填报日期：年月日
女方（是否）参加生育保险，男方（是否）参加生育保险晚育奖励津贴享
受人：女方男方
女方签字：
男方所在单位（盖章）
年月日
男方签字：经办人：
年月日年月日。