增加的…MRSA的定义
“MRSA是指表达mecA基因或其它甲氧西林耐药机制( 如青霉素结合蛋白对苯唑西林亲和力改变等）的金黄
色葡萄球菌 MRSA=表达mecA基因 和/或 苯唑西林MIC>2 μ g/ml
CLSI M100CLSI M100--S20. pp. 60
金黄色葡萄球菌或路登葡萄球菌检测苯 唑西林（OX）和头孢西丁（FOX）
“头孢西丁被作为苯唑西林耐药的替代药物；报 告苯唑西林敏感或耐药是基于头孢西丁的结果 。假如头孢西丁和苯唑西林都被用于测定金黄 色葡萄球菌或路登葡萄球菌，那么两种药物中 任一种耐药，该菌株即应被报告为对苯唑西林 耐药。”
金黄色葡萄球菌或路登葡萄球菌检测苯 唑西林（OX）和头孢西丁（FOX）
OX S R R S FOX S R S R 耐药机制 None mecA 相对流行率 OX报告 一般 S 一般 R R* R*
纸片扩散法
– Kirby-baure(K-B)法）
稀释法
– 试管稀释法（肉汤稀释法
– 平板稀释法（琼脂稀释法）
E-Test
细菌报告应注意的问题
有无细菌：苛养菌、难培养细菌 正常菌群/病原菌:病史、病人体征、感染部位
药敏结果报告：耐药菌株的提示或修改
正确阅读纸片法结果
完全抑制的抑菌圈直径，包括纸片的直径 不反光的黑色背景、反射光下阅读结果 抑菌圈的界限应该是以肉眼观察没有明显的 可见细菌生长区域
β-内酰胺酶的诱导试验
葡萄球菌属
青霉素 MIC≤0.12mg/L 抑菌圈直径≥29mm
苯唑西林
(诱导剂）
•菌种划线(BAP、MHA)
•贴β-内酰胺类纸片(OXA、FOX)
•过夜培养
•检测抑菌圈边缘的菌落
葡萄球菌属-D试验
15～26mm erm 基因编码的23S rRNA 甲基化 报告评论: “由于克林 霉素诱导耐药试验阳性 ,推测此菌株对克林霉 素耐药,但在少数患者 治疗中克林霉素可能仍 有效”。
肠杆菌科新旧折点(MIC
Agent 头孢唑啉 头孢噻肟 头孢唑肟 CLSI M100-S19 S ≤8 ≤ 8 ≤8 I 16 16-32 16-32 R ≥32 ≥64 ≥64 CLSI M100-S20 S ≤ 1 ≤ 1 ≤ 1 I 2 2 2
ug/l）
R ≥4 ≥4 ≥4
头孢曲松
头孢他啶
≤ 8
mecA（低水平表达） 少见 PBP改变或β -内酰胺 罕见 酶的高表达（模糊的 MRSA）
葡萄球菌属:诱导性β -内酰胺酶试验
青霉素 – MIC≤0.12mg/L – 抑菌圈直径≥29mm 诱导性β -内酰胺酶试验
对于严重感染，随后分离出的菌株，实验室应进行 青霉素的MIC检测和β-内酰胺酶诱导试验
方法 CLSI M100-S19 (2009) S I R ≤4 ≥21 CLSI M100-S20 (2010) S I R ≤4 ≥8 ≥21 ≤20
MIC(ug/ml） 抑菌环直径（mm）
♦对利奈唑胺不敏感的的金葡较少，占0.05%（7/15280）。
CLSI agenda book June 2009
试条两边产生不同的交界点， 读取较高数值侧的MIC。如 果两侧差＞1个稀释度，则须 重复试验。 MIC 0.5ug/ml
忽略变形杆菌的迁延现象， MIC 0.064ug/ml
哪些需要做MIC
肺炎链球菌 苯唑西林纸片法直径≤19mm,需要明 确受试菌对青霉素的敏感性，必须做青霉素的E-试 验 革兰阳性球菌 万古霉素不敏感时（中介或耐药） ，必须做万古霉素的E-试验确认受试菌对万古霉素 的敏感性（包括替考拉宁、利奈唑胺等） 草绿色链球菌 对青霉素、氨苄西林 纸片法药敏结果不可靠，必须做上述 两药的E-test
修订的MIC折点与相关的抑菌圈直径标准尚未确立
需要进一步的研究 可能需要使用一种改变含药剂型的新型纸片
ESBLs检测（1）
最初的建议*是基于： --研究观察到某些产ESBLs菌株，药物的MICs有升
高但仍然在敏感区（旧折点）
--有限的临床观察发现，对于产ESBLs菌株引起的感 染，病人预后差。
对于三个青霉素的判断标准我们都应该解 释和报告吗？
青霉素判断标准
脑膜炎 非脑膜炎 口服青霉素V
解释/报告？
• 是的，脑脊液标本 • 是的，其他的标本，因为我们通常不 能确定该感染是否涉及脑膜 • 可能不需要，如果你们实验室不用口
服青霉素（阿莫西林经常被用做口服
青霉素的首选）
不可能出现的药敏结果
同一株细菌不可能出现的矛盾的药敏结果 金葡菌：青霉素S，苯唑西林R；万古霉素R 肠球菌：万古霉素S，替考拉宁R 肠杆菌科细菌：第三代头孢菌素R，第二、第 一代S CLSI附录E（Appendix E)指出的少见或罕 见的结果 如遇到上述菌株必须重新鉴定细菌和药敏！
≥ 23
≥ 20 ≥ 21 ≥ 18
15-22
15-19 14-20 15-17
≤ 14
≤ 14 ≤ 13 ≤ 14
≥ 26
≥ 25 ≥ 23 ≥ 21
23-25
22-24 20-22 18-20
≤ 22
≤ 21 ≤ 19 ≤ 17
氨曲南
≥ 22
16-21
≤ 15
≥ 21
8-20
≤ 17
*纸片扩散法折点标准还未建立
Yes,假如需要的话
Yes
Yes,假如需要的话
No
未被CLSI重新评估的折点 头孢孟多 头孢尼西 头孢哌酮 拉氧头孢
在USA这些药物通常是不可行的或为被使用 假如使用这些药物的话，我们必须继续在大肠埃希菌 、克雷伯菌属和变形杆菌中做ESBL初筛及确证实验
--ESBL阳性，将头孢菌素类、青霉素类和氨曲南等药物
在抑菌圈边缘微弱生长的、仅能在放大镜下 才能观察到的细小菌落应忽略
正确阅读抑菌圈内的“霾”现象
变形杆菌(迁移生长)以及磺胺类药物的纸片法药敏 注意要读完 全抑制的抑菌圈，对“霾”生长不予理会
克林霉素对葡萄球菌的抑菌圈内如有薄雾状菌苔应报告细菌对 克林霉素耐药,不管其是否显示 “D”抑菌圈
葡萄球菌：某些情况下，对万古霉素
纸片法的分辨率低
Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1536–42
万古霉素的MIC方法为常规药敏试验的方法
2009 2008
2009年取消了万古霉素对葡萄球菌纸片法药敏
增加万古霉素剂量不能改善临床疗效
大剂量万古霉素治疗医院获得性MRSA感染， MIC=2µg/mL仍导致高治疗 失败率
ESBLs试验建议是处理一个新型耐药机制 的短期解决方案
ESBLs检测（2）
•多重耐药机制的出现可能会使ESBL确证实验受阻
----ESBL+AmpC ----ESBL+孔蛋白突变 • ESBLs产生于肠杆菌科细菌，而不仅仅是大肠埃希菌、克雷伯 菌属和奇异变形杆菌,对于其他的菌株确证实验则存在许多问 题
为什么CLSI降低了头孢菌素及氨曲南的折点
以前的折点标准建立于20年前（ESBLs以前） 老的和新的β-内酰胺酶耐药机制等相关知识的 增加 --ESBL问题的复杂化；多种酶导致ESBL检测的准确性降低 新的建立折点标准工具的出现 --PK/PD知识的增加
为什么头孢唑啉没有纸片扩散法折点？
改为“R”
“ S ”修
葡萄球菌属相关的更新
MRS的结果报告原则
MRSA和MRCNS菌株对β -内酰胺类药物，如青霉 素类、 β -内酰胺/ β -内酰胺酶抑制剂、头 孢类（除外新型的有抗MRSA活性的头孢菌素， 如Ceftaroline 、Ceftobiprole ）以及碳青 霉烯类体外敏感但临床无效，均需报告为耐药
需在透射光（Transmitted light）下阅读万古霉素、利奈唑胺 和苯唑西林的抑菌圈，遇不敏感的结果需用稀释法测定MIC法 确证
E-test试验结果阅读
忽略溶血，读取生长完全被抑 制处 MIC 0.032ug/ml
杀菌型药物如氨基糖苷类产 生“干脆利落”椭圆球 MIC 0.064ug/ml
CLSI M100CLSI M100--S20. Table 2A.
已评估但未修正的肠杆菌科药敏折点
药物 CLSI M100-S20(2010) S I R ≤8 16 ≥32
16 32 16 ≥ 32 ≥ 64 ≥ 32
头孢呋辛 （非口服） 头孢吡肟 ≤8 头孢替坦 ≤16 头孢西丁 ≤8
CLSI M100CLSI M100--S20. Table 2A.
药敏试验及2010年CLSI更新
华中科技大学同济医院 朱旭慧
细菌耐药性变迁—G+
金葡菌 MRSA VISA VRSA CA-MRSA 青霉素不敏感肺炎链球菌 PISP PRSP 耐万古肠球菌 VRE（vanA vanB vanC）
细菌耐药性变迁—G肠杆菌科细菌 大肠、肺克、奇异变形杆菌 产ESBLs，AmpC酶等 大肠埃希菌－耐FQ
♦耐药机制已被识别 ---rRNA突变和cfe基因介导的耐药（其可被质粒编码） Mendes et al. 2008. Antimicrob Agents Chemother. 52:2244.
修订的建议… Re：万古霉素MIC,什么时候葡萄球菌应该被
送到一个参考实验室做进一步检测？
§金黄色葡萄球菌 ---MIC 4μ g/ml—Maybe ---MIC≥8μ g/ml—Yes §凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS） --- MIC≥32μ g/ml—Yes
葡萄球菌属—利奈唑胺 增加的…“R”折点
2010CLSI主要更新内容
肠杆菌科相关的更新 葡萄球菌属相关的更新 其他菌种相关的更新 表1和表2介绍内容中的更新