家庭亲密度与适应性量表
A.伤害者伤害发生前三个月的居住状况:
1=和12岁以上的家属（或伴侣）生活在一起
2=仅和12岁以下的家属生活在一起
3=连续三个月以上独居并极少与家人来往
4=连续三个月以上住集体宿舍并极少与家人来往
5=连续三个月以上外出并极少与家人来往
8=其它( )
注：如A填"2-5"，该节放空，跳到下一章；否则，要填B：
B.伤害者同住同吃的家庭是否仅仅有一对夫妻（伴侣）或一对夫妻（伴侣）和12岁以下的小孩？
(1=是，2=否)
注:如B填“1”，要跳到夫妻版本；否则，用家庭版本（如下）。

家庭亲密度与适应性量表(家庭版本)
说明：使用该问卷之前，要把一份家庭版本发给受访者，然后读下面的指导语。

如果受访者是文盲，也要发给他（她）答案的相应图示。

这里共有30个关于家庭关系和活动的问题。

该问卷所指的家庭是指与您共同食宿的家庭。

请您按照伤害发生前三个月内家里的实际情况来回答。

回答时请在如下五个不同的答案"不是"、"极少"、"有时"、"经常"、"总是"中选一个您认为适当的答案。

（要对受访者指出这五个答案。

如果被试不理解这五个答案，可稍微解释，然后提问被试是否理解了这五个等级。

）
请您不要有什么顾虑，认真按您自己的意见回答每一个问题。

如果您对某问题的答案无法确定的话，请您尽量估计回答。

下面我逐个读这些问题，请您按照这五个答案回答。

在提问过程中，如果受访者不明白某个概念的定义而提问，应尽量让受访者按他自己的看法来理解。

请用大圈将受访者认为是正确答案的两个字完全圈在里头，不要划“√”或在字旁划小圈。

家庭亲密度与适应性量表（夫妻版本）
说明：使用该问卷之前，要把一份夫妻版本发给受访者，然后读下面的指导语。

如果受访者是文盲，也要发给他（她）答案的相应图示。

这里共有30个关于夫妻关系和活动的问题。

请您按照自伤前三个月内您和您的配偶的实际情况来回答。

回答时请在如下五个不同的答案"不是"、"极少"、"有时"、"经常"、"总是"中选一个您认为适当的答案。

（要对受访者指出这五个答案。

如果被试不理解这五个答案，可稍微解释，然后提问被试是否理解了这五个等级。

）
请您不要有什么顾虑，认真按您自己的意见回答每一个问题。

如果您对某问题的答案无法确定的话，请您按照估计回答。

下面我逐个读这些问题，请您按照这五个答案回答。

在提问过程中，如果受访者不明白某个概念的定义而提问，应尽量让受访者按他自己的看法来理解。

请用大圈将受访者认为是正确答案的两个字完全圈在里头，不要划“√”或在字旁划小圈。

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