脑死亡是指大脑和脑干功能全部丧失时，其确定标准是：患者对外界任何 刺激均无反应，无任何自主动动，但脊髓反射可以存在；脑干反射（包括 对光反射，角膜反射，头眼反射，前庭眼反射，咳嗽反射）完全消失，呈 一直线；经颅多普勒超声提示无脑血流灌注现象；体感诱发电位提示脑干 功能丧失；上述情况持续时间至少12小时，经各种抢救无效。
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意识(Consciousness）
大脑皮质机能活动的综合是意识的内容和源泉，而脑干网状结构和丘 脑非特异性核团相互作用形成的上行网状激活系统是意识的开关。
大脑皮质是产生意识内容的物质基础，是必要条件；上行网状激活系 统是产生意识的充分条件。所以要维持正常的神志意识缺一不可。
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意识(Consciousness）
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正确运用GCS评分量表
格拉斯哥昏迷量表（GCS）
GCS量表总分范围为3-15分，最 高15分，最低3分。 分数越低表示意识障碍程度越重 15分正常； 14～12分为轻度意识障碍； 11～9分为中度意识障碍； 8分～3分为重度意识障碍； 8分以下为昏迷。
检查项目 睁眼反应
言语反应
非偏瘫侧运动 反应
保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)
见于缺氧性脑病, 脑皮质广泛损害
脑干上部或丘脑网 状激活系统损害
❖定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 ❖ 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或
伤人行为 ❖ 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) ❖ 慢性谵妄状态--慢性酒中毒
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意识障碍
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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意识 意识障碍 特殊类型意识障碍 正确运用GCS评分量表
护理
意识(Consciousness）
神外病情观察包括：1、神志意识；2、瞳孔变化；3、神经系体征； 4、生命体征；5、其它：剧烈头痛或烦躁不安；遗尿等。
在众多的观察项目中，以意识观察最为重要。 在临床工作中，对意识观察的重要性： 是鉴别原发性与继发性脑损伤的重要手段。 早期发现脑疝，及时改变治疗方法。 也为了判断疗效和预后
意识(Consciousness）
指大脑的觉醒程度
中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身&周围环境感知&理解能力
简单模糊作答, 旋即熟睡
(3) 昏迷 (coma)
意识水平严重下降, 是一种病理性睡眠状态 对刺激无意识反应, 不能被唤醒
患者起病状态\症状&体征可能提示昏迷病因 可分为浅\中\深昏迷
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分级
嗜睡 昏睡 昏迷 浅昏迷 中昏迷 深昏迷
意识障碍(Disorders of Consciousness）
错觉, 幻觉少见, 激惹, 或与困倦交替 可伴自主神经改变(心动过速\高血压\多汗\苍白\潮红) 运动障碍(震颤或肌阵挛) (2) 谵妄状态 (delirium state)--较前者严重
❖ 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触
❖ 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或 伤人行为
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意识(Consciousness）
大脑皮质根据其功能特点可分为 感觉皮质，运动皮质和联合皮质。
联合皮质包括前额叶联合皮质，顶 叶联合皮质，颞叶联合皮质，枕叶 联合皮质和边缘叶联合皮质，约占 整个大脑皮质的75%。
联合皮质不参与纯粹意义上的感觉或运动功能。联合 皮质共同涉及脑高级功能的许多方面，包括随意运动， 感觉感知，认知，情感行为，记忆和语言等。
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意识障碍(Disorders of Consciousness）
以觉醒程度改变为主的意识障碍
(1) 嗜睡 (somnolence) 患者处于睡眠状态
唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人
(2)态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,
植物人：是指大脑半球严重受损而脑干功能相对保留的一种状态。患者对自身 和外界的认知功能全部丧失，呼之不应，不能与外界交流，有自发或反射性睁 眼，偶可发现视物追踪，可有无意义哭笑，存在吸吮，咀嚼和吞咽等原始反射， 有觉醒-睡眠周期，大小便失禁。持续植物状态指颅脑外伤后植物持续12个月 以上，其他原因持续在3个月以上 。
植物人即上行网状激活系统功能正学，而因大脑联合皮质受损，即产生意识的 物质基础丧失，所植物人的意识内容是空白的。
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意识(Consciousness）
脑干损伤，或丘脑，下丘脑的受损等表现为昏迷状态。虽然产生意识的大 脑皮质功能正常，但由于上行网状激活系统受损，大脑皮质得不到非特异 性剌激，不能维持机体的醒觉状态。而醒觉状态是产生意识的充分条件
❖ 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) ❖ 慢性谵妄状态--慢性酒中毒
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特殊类型意识障碍
(3)醒状昏迷 (coma vigil)
(4)无动性缄默症 (akinetic mutism)
去皮层综
合征
无意识的睁眼闭眼\咀嚼&吞咽
光\角膜反射存在, 对外界刺激无反应
去皮层强直状态, 病理征(+)
可通过语言\躯体运动&行为表达出来
该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍, 包括: 意识水平(觉醒或清醒)受损 意识内容(认知功能)改变
意识(Consciousness）
脑干上行网状激活系统
意识的维持依赖大脑皮质的兴奋。 脑干上行网状激活系统接受各种感 觉信息的侧支传入，发放兴奋从脑 干向上传至丘脑的非特异性核团， 再弥散性投射至大脑皮质，使整个 大脑皮质保持兴奋，维持觉醒状态 。因此，上行网状激活系统受损可 导致大脑皮失去正常激活刺激，处 于无兴奋状而导致意识障碍。
意识障碍的分级及鉴别要点
对疼痛反应
唤醒反应
无意识 自发动作
腱反射 对光 反射
生命 体征
（+，明显）
（+，呼唤）
+
+
+
稳定
（+，迟钝）
（+，
+
大声呼唤）
+
+
稳定
+
重刺激可有
可有 很少
+
+
无变化
迟钝
轻度
变化
显著
变化
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特殊类型意识障碍
(1) 意识模糊
(acute confusionstate) 意识范围缩小, 嗜睡, 常有定向力障碍, 注意力不集中