③深度昏迷： 全身肌肉松弛、对各种刺激均无反应。
深、浅反射均消失。
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
谵 妄
兴奋性增高为主的高级神经中枢急性 活动失调状态
意识清晰度下降，定向力障碍
感觉错乱（幻觉、错觉）
躁动不安，言语杂乱
谵妄可发生于急性感染的发热期，也可见于某些药物中毒、肝 性脑病和中枢神经系统疾病等。
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
确定意识障碍及其程度：
（1）临床评定：根据病人的语言反应、对答是否切 题、对疼痛刺激的反应、肢体活动、瞳孔大小及对光反 应、角膜反射等可判断病人有无意识障碍及其程度。 （2）量表评定：利用格拉斯哥昏迷评分表（Glasgow Coma Scale, GCS）对意识障碍的程度进行观察与测定。 主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况对 意识障碍的程度进行评估。
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
3.注意生命体征的变化。
4.意识障碍对人体功能性健康形态的影响。
有无口腔炎、角膜炎、结膜炎、角膜溃疡、压疮 等营养与代谢形态的改变;有无肌肉萎缩、关节僵硬、 肢体畸形所致的活动与运动形态的改变;有无排便、 排尿失禁等排泄形态的改变;有无亲属无能力照顾病 人等角色与关系形态的改变。
5）伴呼吸缓慢、瞳孔缩小：见于吗啡、巴比妥类药物、 有机磷农药中毒。 6）伴瞳孔散大：见于颠茄类、酒精、氰化物中毒及癫痫、 低血糖状态。
意识障碍对机体的影响
感知能力、环境识别能力改变 易受伤害、生活处理能力改变
意 识 障 碍
无自主运动
肢体挛缩、畸形，压疮，结膜炎、角膜炎、角膜溃疡 口腔炎、营养不良 咳嗽、吞咽反射减弱或消失，不能经口进食 肺部炎症 不能控制排便、排尿 压疮、尿路感染
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
任何原因导致大脑皮质弥漫性损害或脑干网状结 构损害，均可发生意识障碍。
冲内 动感 觉 冲外 动感 觉
脑 干 网 状 结 构
丘 脑
大 脑 皮 层
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
1．感染性因素 ： 颅内感染: 脑炎、脑膜炎、脑型疟疾等 全身严重感染:中毒性菌痢、败血症、伤寒
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
意识
“开关”系统：包括经典的感觉传导径路（特异性 上行投射系统）及脑干网状结构（非特异性上行投 射系统）。可激活大脑皮质并使之维持一定水平的 兴奋性，使机体处于觉醒状态。 意识内容：大脑皮质功能活动（记忆、思维、理 解、定向和情感等精神活动），通过视、听、语 言和复杂运动等与外界保持紧密联系的能力。在 意识觉醒状态下产生。
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意识障碍的评估
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
意识障碍(disturbance of consciousness)
• 是指人体对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出 现障碍的一种精神状态。
• 表现程度：1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 5.谵妄
语言反应
运动反应
将表中各项目所 得分值相加求其总 分，GCS总分范围 为3～15分，14～ 15分为正常，8～ 13分表示患者已有 程度不等的意识障 碍，7分以下为昏 迷，3分以下为深 度昏迷。
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
嗜 睡 最轻意识障碍 病理性倦睡，持续睡眠
家庭压力
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
• 1.查询意识障碍的相关病因及诱因。 • 2.确定意识障碍的程度及进展:按照格拉斯哥昏迷评分表 （Glasgow Coma Scale, GCS） GCS总分为3～15，14～ 15分为正常，8～13分示意识障碍，≤7分为浅昏迷，＜3 分为深昏迷。评估中应注意运动反应的刺激部位应以上 肢为主，以其最佳反应记分。可将三项绘制成三条横向 曲线表示进展程度。如总分值减少，曲线下降，提示病 人意识状态恶化，病情趋向严重。总分值增加，意识曲 线上升，提示意识情况好转，病情趋于缓和。注意评估 病人的反应时，必须以其最佳反应计分。
意识障碍
检查项目
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
Glasgow昏迷评分量表 反应
得 分 4 3 2 1 5 4 3 2 1
6 5 4 3 2 1
睁眼反应
自动睁眼 呼唤睁眼 针刺后睁眼 针刺无反应 切题 不切题 含混不清（言语不清，但字意可辨） 只有声叹 毫无反应
遵嘱动作 针刺时有推开动作（定位动作） 针刺时有躲避反应（肢体回缩） 针刺时有肢体屈曲 针刺时有肢体伸直 针刺时毫无反应
可被唤醒，并能正确回答问题，做出各种反应
刺激除去后又再入睡
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
意识模糊 比嗜睡深 能保持简单精神活动
定向力发生障碍（时间、地点、人物）
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
Байду номын сангаас
昏 睡 接近不省人事 强刺激可被唤醒，但很快入睡 醒时回答问题模糊或答非所问
意识障碍
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
2．非感染性因素 ： 颅脑疾病: 脑血管疾病、脑肿瘤、外伤、癫痫 内分泌与代谢障碍:酮症、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症、 低血糖等 心血管疾病: 重度休克、严重心律失常引起的Adams-stokes 中毒: 各种化学毒品和药品 物理损伤: 电击、中暑、淹溺等 水、电解质平衡紊乱:稀释性低钠血症
意识障碍
伴随症状
定义 病因、病机 临床表现 问诊要点 护理诊断
1）伴持续高热：先发热后意识障碍者：见于重症感染疾病； 先有意识障碍后有发热：见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。 2）伴抽搐：见于癫痫持续状态、尿毒症、脑炎。 3）伴高血压：见于高血压脑病、脑出血、子痫。
4）伴心动过缓：见于房室传导阻滞、颅内高压等。
4.昏迷（coma）按程度分为三个阶段：
意识大部分丧失，无自主运动、对声、光刺激无 应，对疼痛刺激可出现痛苦的表情及肢体退缩等 防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、 吞咽反射可存在。
①轻度昏迷：
stokes
对周围事物及各种刺激均无反应，对剧烈 刺激可出现防御反射。角膜反射减弱、瞳 ②中度昏迷： 孔对光反射迟钝、眼球无转动。