变电站倒闸操作票
亦城煤矿变电站第一种工作票
编号____ ___
亦城煤矿变电站工作票
编号__ ___
1．工作负责人（监护人）___ _ 2.工作班组：
3．工作人员（不包括工作负责人）
___ __________________________________________________
共人。

4．工作的变配电站名称及设备双重名称：
______
5．工作任务
6．计划工作时间：
自年月日时分
至年月日时分
7．工作条件（停电或不停电，或邻近及保留带电设备名称）
____ __________________________________________ ______________________________________________________________ 8．注意事项（安全措施）
_ __________________________________________________ 工作票签发人签名签发日期：年月日时分9．补充安全措施（工作许可人填写）
______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 10．确认本工作票1-9项
许可开始工作时间：年月日时分
工作负责人签名工作许可人签名
11．确认工作负责人布置的的任务和本施工项目安全措施。

工作班组人员签名
______________________________________________________________ ______________________________________________________________ 12．工作票终结
全部工作于年月日时分结束，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。

工作负责人签名年月日时分
工作许可人签名年月日时分13．备注。