承台模板制作与安装检验批质量验收记录
工程名称
验收部位
项目经理
施工单位
单位工程名称
施工班组长
分布工程名称
分项工程名称
施工执行标准名称及编号
主控项目
序号
质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位验收记录
1
模板制作及安装应符合施工设计图的规定，且稳固牢靠，接缝严密
1、主控项目
符合不符合设计和规范要求
2、一般项目
相邻两板表面高低差:
表面平位:
支承面高程:
2
3
4
5
6
7
一般项目
序号
检查内容
允许偏差（㎜）
1
2
3
4
5
检验范围
应检点数
合格点数
合格率
1
相邻两板表面高低差
≤2
4
2
表面平整度
≤3
4
3
垂直度
H/500，且不大于20
2
4
模内尺寸
﹢5～﹣8
3
5
轴线偏位
≤10
2
6
支承面高程
﹢2～﹣5
1
施工单位检查评定结论
项目专业质量检查员：年月日
平均合格率（％）
监理（建设）单位验收
监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）：年月日