施工单位 分包单位 施工依据 验收项目 主 控 项 目 1 模板及支架材料质量 2 现浇混凝土模板及支架安装质量 3 后浇带处模板及支架应独立设置 4 支架竖杆和竖向模板安装要求 1 模板安装的一般要求 2 隔离剂的品种和涂刷方法、质量 3 模板起拱高度 4 现浇混凝土结构多层连续支模、支 架竖杆及垫板 / 分部（子分部） 工程名称 项目负责人 分包单位 项目负责人 / 验收依据 最小/实际 抽样数量 / / / / 全/ 全/ 8/ / / 13/ / / 13/ / / / / / / / / / / / / 13/ 8 / / / 8/ / / 5/ / / 13 / 13 / 抽查 抽查 抽查 抽查 抽查 抽查 抽查 抽查 抽查 抽查 主体结构分部-混凝 土结构子分部 分项工程名称 检验批容量 检验批部位 《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2015 检查记录 技术指标符合相关标准规定 符合相关标准的规定，符合施工方案的要求 / / 处，合格 / 处，合格 / 处，合格 / 处，合格 / / / / / / 处，合格 处，合格 / 处，合格 / 处，合格 / 处，合格 处，合格 处 处 处 / % % 处 / % 处 处 / % 处 / / / / / / % % 处 / % 处 / % 处 / % 检查 结果 √ √ / / % 梁： 模板分项 板： 柱：
一 般 项 目
############################################################################## 施工单位 检查结果
监理单位 验收结论
验收合格
专业监理工程师： 年 月 日
5 固定在模板上的预埋件和预埋孔洞 预埋钢板中心线位置mm 预 埋 预埋管、预留孔中心线位置mm 件 中心线位置mm 、 插筋 预 外露长度mm 6 留 中心线位置mm 孔 预埋 允 螺栓 外露长度mm 许 中心线位置mm 偏 预留洞 差 尺寸mm 轴线位置 现 底模上表面标高mm 浇 模板 基础 结 内部 构 柱、墙、梁 尺寸 板 mm 7 安 楼梯相邻踏步高差 装 ≤6m 允 柱、墙 许 垂直度 >6m 偏 差 相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm
《混凝土结构工程施工工艺标准》 （GSQB12-02-2015) 设计要求及 规范规定 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 第4.2.6条 第4.2.7条 第4.2.8条 第4.2.9条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 ±5 5 8 10 2 5 样本 总数 / / / /