Dysmenorrhoea & Chronic Pelvic Pain 痛經及慢性盆腔疼痛Mr. So, Wai Ki William Specialist in Reproductive Medicine痛經 (Dysmenorrhoea)Definition: the occurrence of pain during menstruation that interferes with daily activities. The term dysmenorrhoea is derived from the Greek words dys, meaning difficult/painful/abnormal, meno, meaning month, and rrhea, meaning flow.痛經 (Dysmenorrhoea)痛經可分為原發性 (Primary dysmenorrhoea) 繼發性 (Secondary dysmenorrhoea)原發性痛經沒有相關宏觀的盆腔病理 在月經初潮後的六到十二個月出現 cramping or spasmodic (痙攣) in nature 噁心，嘔吐和腹瀉 口服避孕藥或分娩後可緩解症狀 體檢正常原發性痛經的病理生理 (Pathophysiology)Prostaglandin F2α - 前列腺素F2α (a potent myometrial stimulant and vasconstrictor) Elevated levels of prostaglandin were found in endometrial fluid of women with dysmenorrhoea Leukotrienes - 白三烯 (heighten sensitivity of pain fibres) Vasopressin - 血管加壓素 (myometrial hypersensitivity & reduced uterine blood flow) Prostacyclin - 前列環素 (potent vasodilator & myometrial relaxant)原發性痛經的治療藥物治療非類固醇消炎藥 (NSAID) 口服避孕藥 釋放左旋諾孕酮 (levonorgestrel) 宮內避孕系統 (Mirena 娩凡瑙®) 整體失敗率達 20 – 25%原發性痛經的治療手術療法宮骶神經切除術 (Laparoscopic Uterosacral Nerve Ablation) 骶前神經切斷術 (PreSacral Neurectomy)宮骶神經切除術神經中斷術 (Luna & PSN)美國婦產科學院 (2004) 加拿大婦產科學會 (2005) 英國皇家婦產科學院 (2006) 英國國家衛生與臨床卓越研究所 (National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE) (2007) 普遍的共識是不建議採用神經中斷術治療痛 經，因為沒有任何證據表明它是有效的神經中斷術 (Luna & PSN)迫切需要設計健全 (methodologically sound) 和有足夠的統計學效力 (sufficiently powered) 的隨機對照測試 (randomised controlled trials) 來評估Luna和PSN治療婦女慢性盆腔疼痛 的成效原發性痛經的另類治療透皮神經電刺激 [Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)] 針灸治療 (Acupuncture) 賽阿命(維他命B1) (Thiamine) 每日100 mg 海洋 Omega-3 脂肪酸 (Ω3 fatty acids)若三至四個月的治療無效:搜尋繼發性(痛經)的成因!繼發性痛經由於結構性及盆腔病變所引起的 月經初潮後數年出現 常持續整個經期，甚至以後幾天 也可能會出現深部性交疼痛 (deepseated dyspareunia) 體檢結果可反映潛在的疾病繼發性痛經的成因(I)子宮內膜異位症 (pelvic endometriosis) 慢性盆腔炎 (chronic pelvic inflammatory disease) 子宮腺肌症 (adenomyosis) 粘膜下肌瘤息肉 (fibroid polyp) 宮內避孕系統 (intrauterine contraceptive device)*繼發性痛經的成因(II)不太常見的成因 先天性子宮異常 阿休曼症候群或子宮沾黏 (Asherman’s syndrome) 子宮頸狹窄 盆腔充血症候群慢性盆腔疼痛美國婦產科學院在2004年 慢性盆腔疼痛 定義 位於盆腔，前腹壁，腰背或臀部 為期至少6個月的非週期性疼痛 嚴重至足以導致殘疾或需要醫療護理慢性盆腔疼痛的成因子宮內膜異位症 慢性盆腔炎 盆腔充血症候群 神經卡壓 間質性膀胱炎 情緒壓力 盆底肌肉痙攣的疼痛痛經及慢性盆腔疼痛 痛經注意：繼發性痛經與慢性盆腔疼痛往往合而為一，分 界線模糊不清慢性盆腔疼痛的成因子宮內膜異位症 (pelvic endometriosis) 慢性盆腔炎 盆腔充血症候群 (pelvic congestion syndrome) 神經卡壓 間質性膀胱炎 (interstitial cystitis) 情緒壓力 盆底肌肉痙攣的疼痛慢性盆腔疼痛的評估考慮患者的年齡 詳細的病史：起病，位置，持續時間，背景，相 關的症狀，惡化和緩解因素 時間特性：週期性(痛經)，間歇性(性交疼痛)或非 性交疼痛 週期性 它會否影響或限制患者的日常活動呢？ 有沒有在婚姻或人際關係上造成困難？慢性盆腔疼痛的評估 (II)針對性的體檢(盆腔檢查) 化驗(例如尿液檢查，宮頸或陰道分泌物細菌 培養) 適當的影像診斷測試(如超音波檢查，電腦掃 描，磁力共振) 腹腔鏡治療慢性盆腔疼痛需知保存一個症狀的日誌常常是有用的 診斷的的過程是逐一排除可能的原因 可能永遠也找不到一個明確的解釋 診斷慢性疼痛的特定原因往往是困難和不 切實際的 慢性盆腔疼痛包含不同而可能重疊的病 因，但是其影響卻往往很類似。
治療慢性盆腔疼痛需知 II疼痛的持續已經超越了正常的組織癒合時 間 – 國際疼痛研究協會 (ISAP) 慢性疼痛是一種不能夠適應的和不正常的 反應 從臨床角度看，急性和慢性疼痛之間的重 要區別體現在病情處理上，急性疼痛的治 療重點在成因，而治療慢性疼痛就必須注 重其影響。
慢性盆腔疼痛的影響慢性盆腔疼痛不單只是一個生理問題，它涉及 嚴重和廣泛的心理，社會及經濟因素 心理 社會 經濟 這些因素包括健康狀況不佳，殘疾，情緒抑 鬱，失業和家庭壓力 因果之間的區別可能是無關重要和於事無補的藥物治療慢性盆腔疼痛止痛藥，例如非類固醇消炎藥 止痛藥 (NSAID)，阿斯匹靈，必理痛 (acetaminophen) 等 荷爾蒙如避孕丸 荷爾蒙 抗生素 抗抑鬱藥： tricyclic antidepressants 例如 抗抑鬱藥 amitryptyline其他治療法物理治療，例如熱或冷敷，紅外線和超聲 物理治療 波，按摩和其他放鬆技巧，盆底肌肉鍛煉 等 透皮神經電刺激 [Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)] 輔導服務：慢性盆腔疼痛可能會跟抑鬱 輔導服務 症，性虐待，人格障礙，陷入困境的婚姻 或家庭危機交織在一起，基層醫療服務慢性盆腔疼痛的治理應是全面和多層面的 當有確定的成因，可以採取適當、有針對 性的具體干預措施 處方止痛藥是其一 最佳途徑會涉及護士，物理治療師，職業 治療師，社會工作者，雇主和利益機構針對性的治療子宮內膜異位症痛經的治療子宮內膜異位症的嚴重程度和盆腔疼痛程度之間 沒有任何相關性 腹腔鏡檢查和相關燒蝕治療 (local ablative therapy) 黃體酮或孕激素 (progestagens) → 假性懷孕 Danazol 弱雄激素 促性腺激素釋放荷爾蒙類似劑 (GnRH agonist) → 假性更年期子宮內膜異位症特效藥每一類別都同樣有效地緩解疼痛 各自有其相應的副作用 並無證據顯示這些藥物可以防止 疾病的復發 不適用於有意懷孕的婦女GnRH agonist 的副作用雌激素缺乏的症狀潮熱 頭痛 乳房萎縮 骨質疏鬆症應僅使用6至9個月黃體酮或孕激素Continuous combined oral contraceptives Oral progestins:Norethiesterone acetate 5 – 20 mg daily DienogestDepot progestin:DMPAIntrauterine progestin-releasing system:LNG-IUDDienogest (Visanne® 舒怡惠)Progestin with selective 19-nortestosterone and progesterone activity 2 mg daily significantly better than placebo in relieving pelvic pain and dysmenorrhoea As effective as GnRH agonist over a 24-month but improved quality of lifeDanazol 的副作用閉經 青春痘，油性皮膚 (皮脂溢) 體毛過多 聲音嘶啞 乳房萎縮 緊張和情緒不穩 肝功能受損針對性的手術治療陰道息肉切除術 (vaginal polypectomy) 宮腔鏡 (hysteroscopy)子宮肌瘤切除術 (myomectomy) 子宮粘連切除術 (resection of uterine synechiae)全子宮切除術 (total hysterectomy) 子宮懸吊術 (ventrosuspension) ✗ 宮頸擴張術 (cervical dilatation) ✗針對性的手術治療。