2016版学校卫生监督检查表（附件1） XX 省中小学校卫生基本信息表学校名称：注册地址/地址：行政区划代码：组织机构代码: 经济类型：校长（法定代表人）姓名：联系电话：身份证号码：一.基本信息：学校类别：城区□ 镇区□ 乡村□ 办学性质：公办□ 民办□ 其他□在校生：名，其中：男生名；女生名住校学生：名教职员工数：名二.校内辅助设施1.学生食堂：个学生宿舍：间学生厕所：旱厕□ 水厕□ 厕所蹲位：个有洗手设施：是□ 否□2.图书馆/阅览室个；体育馆个；游泳场馆个；学生浴室个；理发店个三.生活饮用水：集中式供水(公共供水□ 自建设施供水□ 分质供水□)二次供水□ 其他：分散式□（井水□ 泉水□ 窖水□ 河水□）是否提供开水：是□ 否□四.健康管理1.学校医疗保健机构：校医院（室）□ 卫生室□ 保健室□ 均无□ 卫生专业技术人员名保健教师名有正式在编疫情报告员：是□ 否□2.定期开展学生健康体检：是□ 否□ 建立学生健康档案：是□ 否□体检机构有《医疗机构执业许可证》：是□ 否□五.教学环境：1.普通教室数：间教室朝向：南北□ 东西□ 教室最高楼层：层2.教室冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ 宿舍冬季是否采取烧煤取暖：是□ 否□ 学校是否使用中央空调：是□ 否□ 六.其他需要注明的信息：填表人：年月日注：1.基本信息表是学校分户档案的重要内容之一，监督员应准确.全面采集相关信息，对发生变化的内容和数据及时予以变更，并在完成监督监测后5 个工作日内，对信息报告系统中的相关内容进行填报.更新。
2.城区：是指在市辖区和不设区（包括不设区的地级市和县级市）的市中，街道办事处所辖的居民委员会地域；城市公共设施.居住设施等连接到的其他居民委员会地域和村民委员会地域。
镇区：是指在城市以外的镇和其他区域中，镇所辖的居民委员会地域；镇的公共设施.居住设施等连接到的村民委员会地域；常住人口在3000 人以上的独立的工矿区.开发区.科研单位.大专院校.农场.林场等特殊区域。
乡村：是指城区.镇区以外的其他区域。
（附件2） XX 省中小学教学环境卫生监测现场记录表学校：被监督教室：年级班；朝向：；楼层：；检查内容实测值合格标准和要求教室学生数-教室面积（㎡）--教室人均面积（㎡/人）人均面积（㎡/人）是否小学≥1.15㎡/人；中学≥1.12㎡/人人均面积﹦教室面积／教室学生数（注：xx 年1 月1 日后新.改.扩建教室应执行新标准：小学≥1.36㎡/人；中学≥1.39㎡/人）有效照明灯管数是否有效照明灯管不少于40W×9 支黑板局部照明灯是否黑板灯管不少于40W×2 支灯管长轴垂直黑板是否灯管长轴应垂直于黑板控照式灯具是否应采用控照式（有灯伞）灯具灯具设置灯桌间距是否灯具距课桌面最低悬挂高度≥1.7 m教室照明课桌表面平均照度（lux）是否≥300 lux 黑板面反射系数（%）是否黑板面反射系数为15～20%反射系数 = 反射照度 / 入射照度×100% 黑板下沿距讲台垂直高度（m）是否小学 0.8～0.9 m，中学1.0 ～1.1 m 黑板黑板的表面无破损.无眩光是否不应有因黑板本身产生的眩光单侧采光光线从学生座位左侧射入是否单侧采光时光线应学生座位的左侧射入玻璃无色透明.无遮挡是否无色透明，不应有遮挡物室外平均照度（lux）--室内课桌面照度（lux）--教室采光课桌面采光系数（%）课桌面采光系数（%）是否课桌面采光系数≥2.0%采光系数（%）﹦室内课桌面照度／室外平均照度×100% 噪声（分贝）是否≤50 分贝室内二氧化碳(PPM)是否浓度≤0.15%(实测值≤1500PPM)前排边座学生与黑板远端成的水平视角是否≥30° 前排课桌前沿与黑板水平距离（m）是否≥2.2 m 课桌最小排距（m）是否小学≥0.85m，中学≥0.90m 最后排课桌后沿与黑板的水平距离（m）是否小学≤8 m，中学≤9 m教室课桌椅型号配置（种）是否教室课桌椅型号不少于2 种，可调式课桌椅可1种课桌椅课桌椅与学生身高符合率（%）是否课桌椅与学生身高符合率应分别≥80% 实测值实测值标准值（高度单位：CM）学生身高范围桌面高座面高编号学生姓名身高CM／号桌面高CM／号合格座椅高CM／号合格高度型号高度型号高度型号1 是否是否173～1 号761 号441 号2 是否是否165～1792 号732 号422 号3 是否是否158～1723 号703 号403 号4 是否是否150～1644 号674 号384 号5 是否是否143～1575 号645 号365 号6 是否是否135～1496 号616 号346 号7 是否是否128～1427 号587 号327 号8 是否是否120～1348 号558 号308 号9 是否是否113～1279 号529 号299 号10 是否是否～11910 号4910 号2710号课桌与学生身高符合率（%）＝（%）；课椅与学生身高符合率（%）＝（%）符合率＝配套符合数／测量总数×100% 标准：课桌椅与学生身高符合率应分别达到80% 以上卫生监督员（签字）： . 校方陪同人员（签字）：年月日（附件3） XX 省学校生活设施卫生现场监督检查表学校名称寄宿学生数学校类别城区□ 镇区□ 乡村□检查内容标准要求合格男生应至少为每40 人设1 个大便器或1.20m 长大便槽；每20 人设1 个小便斗或 0.60m 长小便槽厕所蹲位的设置女生应至少为每13 人设1 个大便器或1.20m 长大便槽是否小学厕所蹲位宽度小学厕所蹲位宽度（两脚踏位之间距离）≤0.18m 是否是否设有污水池卫生间内或卫生间附近应设污水池是否学生厕所学生厕所是否按规定设洗手盆(或长盥洗槽)学生厕所应按每40 人～45 人设1 个洗手盆或 0.60m 长盥洗槽计算。
是否人均面积≥3㎡/人是否在宿舍内公示清洁卫生制度是否宿舍1（房号：）宿舍应保证通风良好，寒冷地区宿舍应设有换气窗是否人均面积≥3㎡/人是否在宿舍内公示清洁卫生制度是否宿舍2（房号：）宿舍应保证通风良好，寒冷地区宿舍应设有换气窗是否人均面积≥3㎡/人是否在宿舍内公示清洁卫生制度是否宿舍3（房号：）宿舍应保证通风良好，寒冷地区宿舍应设有换气窗是否人均面积≥3㎡/人是否在宿舍内公示清洁卫生制度是否学生宿舍宿舍4（房号：）宿舍应保证通风良好，寒冷地区宿舍应设有换气窗是否卫生监督员： . 校方陪同检查人员：年月日（附件4）全省学校传染病防控工作现场监督检查表学校名称校长姓名学生数寄宿学生数学校类别城区□ 镇区□ 乡村□管理机构是否成立以校长为第一责任人的传染病防控管理机构（查阅校正式文件）是否是否设校医院或卫生科（校医院□ 卫生科□）是否校医院是否设保健科（室）是否普通高校校内医疗机构是否具有有效的《医疗机构执业许可证》是否城市普通中小学.农村中心小学和普通中学是否设卫生室是否不足600 名学生的非寄宿制学校是否设立卫生室□ 或保健室□ 是否卫生室或保健室设置是否符合要求是否中小学校内医疗机构是否具有有效的《医疗机构执业许可证》是否是否是否寄宿制学校或有600 名以上学生的非寄宿制学校是否配备专职卫生专业技术人员是否按照600:1 配备专职卫生专业技术人员共名专业：1.2.3. 执业资格证有□ 名（查看证书）无□ 名是否是否卫生技术人员或专兼职保健教师配置不足600 名学生的非寄宿制学校是否配备专兼职保健老师名保健教师是否具有教师资格证保健教师是否接受学校卫生专业知识和急救知识培训并获得证书是否校内设医疗机构或保健室设置及人员情况校内医疗机构的分管部门（隶属于）1.校办□2.教导处□3.总务处□4. 本学期是否有传染病防控工作计划是否健康教育是否纳入年度教学计划是否是否开展健康知识和传染病防控知识宣传活动（板报.广播等形式）是否是否开展预防近视.龋齿.营养不良.肥胖等常见病预防宣传活动全部□ 部分□是否是否开展入学新生结核菌素试验和肝功能等检查是否是否有学校传染病防控制度及应急预案是否学生健康管理制度有无传染病疫情报告. 登记及管理制度有无中小学校晨检制度有无卫生管理及制度建设情况主要制度学生因病缺勤与病因追查登记制度有无新生入学接种卡.证查验制度（小学.初中）有无学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度有无是否是否开展年度学生健康体检参加本年度体检学生数：人。
近视不良学生数人。
体检机构是否有持有《医疗机构执业许可证》（见复印件）是否是否建立学生健康档案（抽查5 个新生班级）是否体检机构是否提供的学生健康状况群体评价及健康指导建议是否学生健康管理制度落实情况对有健康问题学生是否有对家长的反馈报告是否是否执行中小学校晨检制度（询问学生.抽查班级的记录）是否是否执行学生因病缺勤与病因追查登记制度（同上）是否是否执行学生传染病病愈返校复课医学证明查验制度并记录（询问.查记录）是否是否有疑似传染病病例及病因排查登记（查记录）是否有无新生入学接种证查验登记记录有无是否对无证学生进行补种（查记录）是否接种证查验制度落实情况对漏种学生进行补种（查记录）是否是否学校是否设有传染病疫情报告员（要求本校在编正式人员）专职□ 兼职□ 人员类别：是否配备专职或者兼职传染病防治管理人员人员类别：是否询问疫情报告员相关报告知识：是否熟知1.疫情报告管理方式2. 应报告的疫情信息3.报告时限等是否有无是否本年度发生传染病疫情共起类型：病名：发病人数类型：病名：发病人数报告部门：报疾控机构□ 报医疗机构□是否对被污染场所消毒处理并记录使用的消毒产品是否具有卫生许可批件是否有无是否制度落实情况传染病疫情报告制度落实情况检查传染病疫情报告登记册或报告卡报告法定及监测传染病病例数报告的内容.方式.时限是否正确不正确项目包括：1 内容□2 方式□3 时限□ 医疗用品使用及医疗废物处置是否规范是否校内医疗机构执业情况其他执业行为是否规范不规范行为有：是否卫生监督员： . 校方陪同检查人员：年月日本次现场卫生监督工作量（人时）：本次检查是否出具监督意见：（附件5） XX 省学校饮用水卫生监督现场检查表学校名称校长姓名学生人数寄宿学生数学校类别城区□ 镇区□ 乡村□ 供水方式及设施（多选）集中式供水(公共供水□ 自建设施供水□ 分质供水□)二次供水□ 其他：分散式□（井水□ 泉水□ 窖水□ 河水□）提供开水：□ 提供桶装水□检查内容标准要求合格有集中式供水卫生许可证是否自备井设有井房是否井房有门，房门上锁（缺一项，视为不合格）是否供水设施防护范围内无污染源是否水源卫生防护（任一项不合格，视为不合格）设有警示标志是否蓄水设施定期进行清洗消毒是否定期进行水质监测（指常规指标）是否水质是否合格（任一项不合格，视为不合格）是否自建集中式供水不合格项目蓄水设施定期进行清洗消毒是否蓄水池.水箱透气管有防护网罩（损坏为无）是否蓄水池 /水箱入孔加盖，上锁（一项不符合，即视为不合格）是否蓄水池周围10 米范围内无污染源是否蓄水池有警示牌或警示标志是否供水设备卫生防护（任一项不合格，视为不合格）水箱周围2 米范围内无污染物是否水质是否合格（任一项不合格，视为不合格）是否二次供水不合格项目地面水取水点有防护设施是否自备井设有井房是否井房有门，房门上锁（缺一项，视为不合格）是否取水设施防护范围内无污染源是否分散式供水（任一项不合格，视为不合格）设有警示牌或警示标是否有桶装水生产企业卫生许可复印件（过期视为无）是否有同批次水质检验报告（非同批次报告视为无）有否桶装水定期对饮水机进行消毒（查记录）是否本年度因饮用水卫生发生的传染病事件起；发病人数：卫生监督员： . 校方陪同检查人员：年月日。