第九章腹膜炎
（2）手术处理原则：
①积极处理原发病；
②用大量生理盐水反复冲洗。

关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。

重要！【放置腹腔引流管的指征】
A.坏死病灶未能/无法彻底清除；
B.为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；
C.手术部位有较多渗液或渗血；
D.已形成局限性脓肿。

第02讲腹腔脓肿
第二节腹腔脓肿
大纲要求
（1）膈下脓肿的诊断和治疗（2）盆腔脓肿的诊断和治疗
1.膈下脓肿
（1）诊断：
①病史：急性腹膜炎、腹腔内脏器炎性病变、腹部手术；
②全身症状：持续高热或中度发热。

脉率增快，乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦、白细胞升高、中性粒细胞比例增高。

③局部症状：
脓肿部位持续钝痛，常位于近中线的肋缘下或剑突下。

呃逆、咳嗽、胸痛，并出现胸水或肺不张。

严重者：局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高、肝浊音界扩大、呼吸音减弱或消失。

④影像学：
X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动受限或消失，肋膈角模糊、积液。

X线片：胸膜反应、胸腔积液、肺下叶部分不张，膈下可见占位阴影。

液气平面。

左膈下脓肿，胃底可受压移位。

（2）治疗——手术。

①主要——经皮穿刺置管引流术：适用于与体壁较靠近的、局限性单房脓肿；
②切开引流术：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前，及膈左下靠前的脓肿。

2.盆腔脓肿
（1）诊断
①病史：急性腹膜炎、阑尾穿孔或结直肠手术后；
②全身：体温升高，但中毒症状较轻。

③局部：直肠或膀胱刺激症状，如里急后重、大便频繁、黏液便、尿频、排尿困难等；直肠指检：肛管括约肌松弛，直肠前壁可触及肿物膨起、伴触痛及波动感；
④B超、CT。

（2）治疗
①脓肿较小——非手术：抗生素，坐浴等。

②脓肿较大——手术穿刺抽脓。

盆腔脓肿——已婚女性可经后穹隆穿刺后切开引流。

可出现持续性钝痛或隐痛，也可没有腹痛。

部位：多位于脐周、下腹，有时在全腹。

并发不完全性肠梗阻时，有阵发性绞痛。

偶可表现为急腹症——由于干酪样坏死病灶溃破引起，也可由肠结核急性穿孔所致。

（2）腹部体征：
A.触诊腹壁柔韧感——常见体征。

腹部压痛一般轻微；少数严重，且有反跳痛，常见于——干酪型。

B.腹部肿块——由肿大的肠系膜淋巴结、增厚的大网膜、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成。

常位于脐周，大小不一，表面不平，边缘不整【注意：不是癌！】。

多见于——粘连型或干酪型。

C.腹水
腹水——少量至中量。

注意！
腹胀感不一定是有腹水，可由结核病毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起。

（3）其他：
腹泻，糊样。

原因：腹膜炎所致的肠功能紊乱；溃疡型肠结核或干酪样坏死病变引起的肠管内瘘。

有时腹泻与便秘交替出现。

肝大（因营养不良所致脂肪肝或肝结核引起）。

2.全身症状：结核毒血症常见。

发热与盗汗。

低热与中等热最多，约1／3弛张热。

高热伴有明显毒血症——干酪型、渗出型。

营养不良：消瘦、贫血、水肿、舌炎、口角炎。

3.并发症：
肠梗阻，常见——粘连型。

肠瘘——干酪型，可同时有腹腔脓肿形成。

（四）辅助检查
1.结核菌素（PPD）试验：强阳性有助于诊断。

2.腹水检查——有重要价值。

常规：渗出液，静置后有自然凝固块，比重＞1.018，蛋白质含量＞25g／L，血清腹水白蛋白梯度（SAAG）＜11g／L，白细胞＞500×106／L，以淋巴为主。

低白蛋白血症，或合并肝硬化，可接近漏出液。

特殊项目：葡萄糖＜3.4mmol/L、pH＜7.35，提示细菌感染；腹水腺苷脱氨酶（ADA）活性增高。

培养：结核分枝杆菌阳性率很低，腹水动物接种阳性率可达50%以上，但费时较长。

细胞学检查：排除癌性腹水。

3.X线
腹部X线平片：钙化影（钙化的淋巴结结核）。

胃肠X线钡餐：可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块。

4.腹部B超：可提示穿刺抽腹水的准确位置。

5.腹腔镜检查：活组织检查具有确诊价值。

适用：有游离腹水的患者。

禁用：腹膜有广泛粘连者。

6.血常规及红细胞沉降率：
病程较长而有活动性病变的患者有轻～中度贫血。

C.金黄色葡萄球菌
D.产气杆菌
E.变形杆菌
2.继发性腹膜炎毒性强的原因主要是因为感染菌为
A.金黄色葡萄球菌
B.溶血性链球菌
C.大肠杆菌
D.各种细菌混合
E.铜绿假单胞菌
3.腹膜炎的主要标志是
A.明显的腹胀
B.剧烈的腹绞痛
C.腹部移动性浊音
D.肠鸣音减弱或消失
E.腹膜刺激征
4.患者男性，52岁，腹部手术后1周，病人出现持续性高热，右肋缘下疼痛伴呃逆，WBC24 ×109/L，胸片右侧中量胸腔积液，最可能
A.肺部感染
B.切口感染
C.膈下脓肿
D.盆腔脓肿
E.肠间脓肿
5.对结核性腹膜炎最有确诊价值的检查是
A.结核菌素试验
B.结肠镜检查
C.血沉
D.腹水常规
E.腹膜活检
6.结核性腹膜炎最常见的并发症是
A.急性肠穿孔
B.慢性肠穿孔
C.感染中毒性休克
D.肠梗阻
E.腹腔脓肿
7.关于结核性腹膜炎的叙述错误的是
A.可长期低热或中度发热
B.腹壁柔韧感是特异性体征
C.腹水伴肠粘连时可无移动性浊音
D.肿块易于推动，境界较清
E.肿块多位于脐周
8.下列哪项不符合结核性腹膜炎的腹痛特点
A.多位于右上腹
B.可无明显腹痛
C.可表现为急腹症
D.可呈阵发性绞痛
E.可表现为持续钝痛
9.女性，37岁，3周来腹胀、乏力、盗汗、腹部膨隆。

查体：移动性浊音（+），血沉40mm/h。

腹水检查为渗出液，腺苷脱氨酶活性增高。

诊断首先考虑
A.结核性腹膜炎
B.心源性腹水
C.肾源性腹水
D.肿瘤性腹水
E.肝硬化腹水
10.原发性腹膜炎的常见致病菌是
A.厌氧菌和链球菌
B.溶血链球菌和肺炎双球菌
C.大肠杆菌和变形杆菌
D.大肠杆菌和厌氧菌
E.绿脓杆菌和葡萄球菌
11.有关盆腔脓肿的治疗描述不正确的是
A.盆腔脓肿未形成时，应以药物为主，辅以物理疗法
B.小脓肿可采用非手术治疗
C.已婚妇女可采用后穹隆途径排脓
D.可采用经腹腔排脓
E.脓肿较大时，须手术治疗
12.在多数情况下，继发性腹膜炎最主要的治疗措施是
A.静脉注射抗生素
B.胃肠减压
C.腹腔灌洗
D.手术治疗
E.营养支持
男性，36岁，因急性阑尾炎穿孔伴局限性腹膜炎，行阑尾切除术后5天。

仍有腹痛，腹胀，体温38℃以上，大便3～5次／天，有下坠感。

血WBC18×109／L。

13.首先考虑的诊断是
A.切口感染
B.并发膈下脓肿
C.并发肠炎或菌痢
D.盆腔脓肿
E.化脓性门静脉炎
14.为明确诊断，首先应做下列哪项检查
A.B超
B.伤口检查
C.直肠指诊检查
D.X线胸腹部摄片
E.粪便常规检查。