G+菌
G-菌 无菌生长 真菌
48-96 hour
根据药敏调整药物或考虑停透或拔管
24-48 小时 培养结果为革兰氏阳性菌
肠球菌
金黄色葡萄球菌
其它革兰氏阳性菌 (凝固酶阴性葡萄球菌)
停用 头孢菌素 改用 氨苄青霉素 125mg/L， 考虑加用氨基糖甙类药物
停用头孢他定或氨基糖 甙类
继续使用头孢菌素, 加用 利福平600 mg/d p.o.
特殊的腹膜炎治疗指南
腹透相关性腹膜炎推荐治疗方 案：1996、2000年更新
重新评估原来的推荐方案 对原有方案进行了细化 对保护残存肾功能有了进一步的考虑 耐万古霉素菌株问题受到重视
Keane et al PDI 1996;16:557-73 Keane et al，ISPD 2000 Guidelines
– 约占17% -30%,常见为大肠杆菌和绿脓杆菌
真菌
– 约占2% -10%,大部份为酵母菌和念珠球菌
中山一院CAPD腹膜炎病原体调查(109例）
致病菌
例数
革兰氏阳性球菌
10.1%
金黄色葡萄球菌
3
表皮葡萄球菌
1
溶血性葡萄球菌
1
肠球菌
4
链球菌
2
革兰氏阴性杆菌
17.4%
大肠杆菌
3
肺炎克雷白氏杆菌 6
不动杆菌
10
塑料袋装
5
0
瓶装
1970
1980
1990
2000
- 金黄色葡萄球菌 - 假单胞菌 - 真菌
CAPD相关性腹膜炎
为什么会发生？ 怎样诊断？ 怎样预防和治疗？
腹膜炎的危害
严重影响腹膜超滤和透析效能，成为病者退出腹 透的主要原因。
导致蛋白丢失增加，严重者导致腹腔脓肿形成、 败血症及腹腔粘连。
导致死亡率增加。
约占20% ： 因肠道疾病，如便秘或腹泻引起肠道通 透性改变。 经血路感染，如结核病、肺炎、上呼吸 道感染等。 上行性感染，如泌尿道、阴道感染。 內脏器官发炎，如胰腺炎。
CAPD 腹膜炎感染途径
途径 管腔内 管周
肠道 血源性 上行性
致病菌
%
表皮葡萄球菌
30- 40
不动杆菌属
表皮葡萄球菌与金葡菌 20- 30
防御机制的破坏
腹透过程中有许多因素会影响腹腔中细胞的 组成及其对入腹微生物的吞噬和杀灭能 力。
透析液的低PH 透析液的高渗透压 增加更换透析液的频度，可使腹腔中上
述防御成分随透析液的更换而丢失 透析液中颗粒性物质，有可能削弱巨噬
细胞的吞噬功能
腹膜炎临床症状出现前 进行透出液微生物与细胞学分析
疗程 14 days
如果培养阴性，继 续抗生素治疗，考 虑是否为不常见致 病菌和/或拔管
疗程 14 days
0 hour
抗生素选择的流程
经验性抗生素治疗
24-48 hour
G+菌
G-菌 无菌生长 真菌
48-96 hour
根据药敏调整药物或考虑停透或拔管
24-48 小时 培养结果为酵母菌或其它真菌
抗生素治疗原則
– 给药方式：IP – 视症状轻重而给予一种或两种抗生素,
再依据细菌培养结果调整 – 治疗时间约10-14天 – 大部份病人在给药后2-3天,症状应改
善 – 当抗生素治疗无效时, 应考虑拔管
ISPD推荐的治疗方案
1987腹膜炎治疗指南 1989腹膜炎治疗指南 1993腹膜炎治疗指南 1996腹膜炎治疗指南 2000腹膜炎治疗指南
或可使用Teicoplanin（替考拉宁）15mg/kg 每5-7 天用药一次。
0 hour
抗生素选择的流程
经验性抗生素治疗
24-48 hour
G+菌
G-菌 无菌生长 真菌
48-96 hour
根据药敏调整药物或考虑停透或拔管
24-48 小时 培养结果为革兰氏阴性菌
单一革兰氏阴性菌 （大肠杆菌等）
鉴别诊断
应用此标准时，应注意除外腹腔脏器的活动性炎症如活 动性结肠炎、阑尾炎、女性盆腔炎等 诊断为真菌性腹膜炎，必须具有微生物学证据 结核性腹膜炎虽白细胞计数>100/mm3，但分类则以单 核细胞为主，>50%，确诊需要有细菌学证据 嗜酸粒细胞增多性腹膜炎，引流液亦混浊，细胞数亦 >100/mm3，但透析引流液中性粒细胞<50%，嗜酸粒 细胞>20%(可为20%～70%)，而多次的细菌学检查无 致病微生物 月经/排卵/出血性、纤维素、便秘、腹腔内病变
为什么会发生？
病原体的侵入 防御机制的破坏
腹腔病原体侵入途径
血源性 肠道
换液过程
Titaneum/连接短管 腹透管
造成病原体侵入的外在原因
占80%以上：
植管时污染 透析液过期、透析液袋破损 换液技术造成污染 护理人员更换输液管时污染 导管破裂或管路接头松脱 加药过程污染 导管出口处或隧道感染
造成病原体侵入的内在原因
腹膜炎诊断标准
1. 症状与体征 2. 腹透液混浊，白细胞数>1× 108/L，其中中
性粒占50%以上 3. 检出致病菌 以上三条标准中符合两条诊断可成立
完成抗生素疗程后4周内，由同一种属的致病菌导致的腹 膜炎再次发作称为复发性腹膜炎。
几种特殊的腹膜炎的特点
真菌性腹膜炎：潜伏期较长（数周至数月），特点是持 续性发热和肠梗阻，较常见于长期接受多种抗生素治疗 者。一般抗菌药物治疗无效，而抗真菌药可控制，常被 迫拔管停透。 绿脓杆菌性腹膜炎: 本病易形成腹膜上微脓肿而导致腹 膜超滤功能降低，预后差。 结核性腹膜炎: 少见，传播途径可能由于血源感染。透 析液变浊，细胞数增加，分类以单核细胞增多为主，结 核菌培养阳性，一般的抗生素治疗无效。一旦确诊应尽 早拔除透析管停止CAPD 化学性腹膜炎和嗜酸粒细胞增多性腹膜炎：临床表现酷 似细菌性腹膜炎，但一般发热较轻，发热时间也较短， 亦可无发热。透出液培养常无致病菌，常于同一批透析 液有多个病人同时发病。常发生在 CAPD 治疗的早期， 无需治疗。
实验室检查
腹水常规：白细胞往往迅速增多，常大于1Ｘ108/L，其中中性粒细胞 50%以上。后者更具诊断价值。 涂片: 离心标本行革兰氏染色。本法检出细菌的阳性率低，约9%～ 37%，但简便、快速，对早期治疗有一定指导作用。 细菌培养: 早期细菌培养阳性率低，如能采用透析液细菌浓缩技术(如 引出液离心或微过滤等)，然后进行培养，则阳性率可达90%。 玻片培养法: 我们曾报告改良的浸片法用于监测腹透流出液，阳性率 为83.4%，且可在24小时内得到结果，能及时提供细菌性腹膜炎的早 期依据，可作为腹膜炎的监测方法之一。 必要时还同时作厌氧菌培养、真菌培养和结核菌培养。病情重者，血 培养。
0 hour
抗生素选择的流程
经验性抗生素治疗
24-48 hour
G+菌
G-菌 无菌生长 真菌
48-96 hour
根据药敏调整药物或考虑停透或拔管
抗生素
头孢唑啉或 头孢噻吩
头孢他定
庆大霉素 妥布霉素 耐替米星 丁胺卡那
经验性抗生素治疗
残余尿量 < 100 ml/day
残余尿量 >100 ml/day
CAPD相关性腹膜炎
为什么会发生？
病原体的侵入 防御机制的破坏
怎样诊断？
临床表现 实验室检查 诊断标准
怎样预防和治疗？
怎样预防和治疗？
治疗步骤/ISPD治疗指南 预防措施
治疗步骤
Step 1 初步诊断： 症状和体征: 透析液混浊与腹痛 细胞计数/分类; 革兰氏染色与培养 取第一袋透出液送检（停留4小时以上）
CAPD腹膜炎的临床过程
细菌入侵腹膜
细菌
腹壁
繁殖
24 - 48 小时内无症状
进入腹透液中
腹痛 + 透析液混浊 = 腹膜炎
CAPD相关性腹膜炎
为什么会发生？
病原体的侵入 防御机制的破坏
怎样诊断？
怎样预防和治疗？
怎样诊断？
临床表现 实验室检查
腹膜炎的症状
潜伏期约24-48小时 透析液混浊(占97%～100%) 腹痛, 压痛及反跳痛(80%～95%) 发热(<30%) 恶心，呕吐(7%～30%) 腹泻
停用头孢他定或氨基 糖甙类药物 继续使用头孢菌素
如氨苄青霉素耐药，改用万 古霉素或克林霉素， 如为万古霉素耐药， 考虑使用 quinupristind/dalfopristin
(奎奴普丁/达福普汀 )
(riluzole,利鲁唑)
如为甲氧西林抵抗菌株， 如为甲氧西林抵抗菌
改用万古霉素或克林霉 株，且临床无改善，
素
改用万古霉素或克林
霉素
疗程 14 days
疗程 21days
疗程 14 days
革兰氏阳性菌的治疗
96小时后如无改善，需再行细菌培养及评估是 否存在出口处或隧道感染，管内菌落生长。并 根据药敏决定最终治疗方案
万古霉素的用量为：2 g (30 mg/kg) IP ，每7天 一次。如果残存肾功能 > 500 ml/day，可每5 天给药一次。
G+菌
G-菌 无菌生长 真菌
48-96 hour
根据药敏调整药物或考虑停透或拔管
24-48 小时 培养阴性 继续经验性治疗
如临床症状改善
停用头孢他定或氨基 糖甙类药物 继续使用头孢菌素
如96小时时，临床 症状仍无改善
再行细胞计数，革 兰氏染色及培养
如培养阳性，根据 药敏调整治疗方案
疗程 14 days
假单孢菌（绿脓杆菌）
革兰氏阴性菌
混合感染和/或 厌氧菌
尿量 >100 ml , 头孢拉定 尿量 <100 ml , 氨基糖甙 类 或根据药敏选择药物