ＴＵＲＢＴ对非肌层浸润性膀胱癌复发的影响陈令秋 乙从亮 杨登伦 任春凯 余秋键 朱 巍 作者单位：２５３０００安徽省淮北市人民医院 【摘要】 目的 探讨经尿道膀胱肿瘤切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床疗效。
方法 选择非肌层浸润性膀胱癌患者１２８例，采用经尿道膀胱肿瘤切除术治疗，术后辅以膀胱灌注，定期进行复查，跟踪随访肿瘤的复发情况。
结果１２８例患者均手术顺利，膀胱肿瘤切除率１００％。
平均手术时间为２８．６３ｍｉｎ；术中１２例发生闭孔神经反射，３例膀胱穿孔。
术后无１例出现大出血及电切综合征等并发症；术后有９例患者需膀胱连续冲洗，术后尿管保留时间为３．８７天。
所有患者术后随访３～６０个月，其中８例患者为术后３个月内复发，５例患者为术后６个月内复发，７例患者为术后１２个月内复发，３例患者为１８个月内复发，２例患者为２年后复发，１例患者为３年后复发，复发率为２０．３１％。
２６例复发患者中，１５例患者为原位复发，１１例患者为异位复发。
结论 经尿道膀胱肿瘤切除术治疗非肌层浸润性膀胱癌，不仅保留了膀胱，而且操作简单、创伤小、并发症少、恢复快，已成为临床首选方法。
【关键词】 非肌层浸润性膀胱癌；经尿道膀胱肿瘤切除术；复发 ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５９３０．２０１５．０５．０４８ 中图分类号：Ｒ７３７．１４ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００１－５９３０（２０１５）０５－０７８３－０３Effect of TURBT on the Recurrence of Non －muscle Invasive Bladder CancerCHEN Lingqiu ，YI Congliang ，YANG Denglun ，et al ． Huaibei People ＇s Hospital ，Huaibei ，２５３０００ 【Abstract 】 Objective Ｔｏｄｉｓｃｕｓｓｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｃｕｒａｔｉｖｅｅｆｆｅｃｔｓｏｆｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒｆｏｒｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ．Methods １２８ｃａｓｅｓｏｆｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒ，ａｎｄｓｕｐｐｌｅｍｅｎｔｅｄｂｙｂｌａｄｄｅｒｐｅｒｆｕｓｉｏｎｔｈｅｒａｐｙａｆｔｅｒｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｅｙｗｅｒｅｒｅｖｉｅｗｅｄｏｎａｒｅｇｕｌａｒｂａｓｉｓａｎｄｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒｔｕｍｏｒｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ．Results １２８ｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅａｌｌｏｐｅｒａｔｅｄｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｗｉｔｈ１００％ｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒｒｅｓｅｃｔｉｏｎｒａｔｅ．Ｔｈｅａｖ－ｅｒａｇｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅｗａｓ２８．６３ｍｉｎｕｔｅｓ；ｔｈｅｒｅｗｅｒｅ１２ｃａｓｅｓｏｆｏｂｔｕｒａｔｏｒｎｅｒｖｅｒｅｆｌｅｘａｎｄ３ｃａｓｅｓｏｆｂｌａｄｄｅｒｐｅｒｆｏｒａｔｉｏｎｄｕｒｉｎｇｏｐ－ｅｒａｔｉｏｎ．Ｎｏｎｅｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｓｕｆｆｅｒｅｄｆｒｏｍｓｅｖｅｒｅｈａｅｍｏｒｒｈａｇｅａｎｄｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅ．９ｃａｓｅｓｎｅｅｄｅｄｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｉｒｒｉｇａｔｉｏｎ，ａｎｄｔｈｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｕｒｉｎｅｒｅｔｅｎｔｉｏｎｔｉｍｅｗａｓ３．８７ｄａｙｓ．Ａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ３～６０ｍｏｎｔｈｓｐｏｓｔ－ｏｐｅｒａｔｉｖｅｌｙ，ｏｆｗｈｉｃｈ８ｃａｓｅｓｈａｄｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｗｉｔｈｉｎ３ｍｏｎｔｈｓ，５ｃａｓｅｓｈａｄｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｗｉｔｈｉｎ６ｍｏｎｔｈｓ，７ｃａｓｅｓｈａｄｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｗｉｔｈｉｎ１２ｍｏｎｔｈｓ，３ｃａｓｅｓｈａｄｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｗｉｔｈｉｎ１８ｍｏｎｔｈｓ，２ｃａｓｅｓｈａｄｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｆｔｅｒ２ｙｅａｒｓ，１ｃａｓｅｈａｄｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅａｆｔｅｒ３ｙｅａｒｓ，ａｎｄｔｈｅｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅｒａｔｅｗａｓ２０．３１％．Ｏｆｔｈｅ２６ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ，１５ｐａｔｉｅｎｔｓｈａｄｒｅｌａｐｓｅｉｎｓｉｔｕ，１１ｃａｓｅｓｈａｄｅｃ－ｔｏｐｉｃｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ．Conclusion Ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒｒｅｔａｉｎｓｔｈｅｂｌａｄｄｅｒ，ｉｔｉｓａｓｉｍｐｌｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｗｉｔｈｓｍａｌｌｔｒａｕｍａ，ｆｅｗｅｒｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄｒａｐｉｄｒｅｃｏｖｅｒｙ，ａｎｄｉｔｈａｓｂｅｃｏｍｅｔｈｅｐｒｅｆｅｒｒｅｄｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ． 【Key words 】 Ｎｏｎ－ｍｕｓｃｌｅｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ；Ｔｒａｎｓｕｒｅｔｈｒａｌｒｅｓｅｃｔｉｏｎｏｆｂｌａｄｄｅｒｔｕｍｏｒ（ＴＵＲＢＴ）；Ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ（The Practical Journal of Cancer ，２０１５，３０：７８３～７８５） 膀胱癌是指发生在膀胱黏膜上的恶性肿瘤，是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，也是全身十大常见肿瘤之一，位居我国泌尿生殖系肿瘤发病率的第一位［１］。
膀胱癌中大约７５％为非肌层浸润性膀胱癌（ＮＭＩＢＣ），虽然其总体预后较好，但是极易复发。
目前，ＮＭＩＢＣ治疗的主要方法是经尿道膀胱肿瘤切除术（ＴＵＲＢＴ），该法不仅保留了膀胱，而且操作简单、创伤小、并发症少、恢复快［２］，容易被医生和患者所接受，现已成为临床上ＮＭＩＢＣ诊断及治疗的首选方法。
本文对我院采用ＴＵＲＢＴ治疗的１２８例非肌层浸润性膀胱癌患者进行跟踪随访，探讨ＴＵＲＢＴ对于术后肿瘤复发的影响，报告如下。
１ 资料与方法１．１ 一般资料 选择２００５年１月－２０１４年１月在我院采用ＴＵＲＢＴ治疗的非肌层浸润性膀胱癌患者１２８例，其中男性８３例，女性４５例；年龄３０～８６岁，平均６１．５２岁；肿瘤单发７２例，多发５６例；肿瘤直径≤３ｃｍ５３例，＞３ｃｍ７５例；肿瘤位于两侧壁３１例，顶部２０例，前壁１４例，后壁３７例，三角区１５例，输尿管口周围１１例。
所有患者术前均经Ｂ超、ＣＴ及膀胱镜检查证实为膀胱癌，并进行病理检查，分级为Ⅰ级７１例、Ⅱ级４９例、Ⅲ级８例。
１．２ 手术方法［３－４］ 采用德国Ｒ－ＷＯＬＦ电切镜、环状切割电极进行ＴＵＲＢＴ，连硬外麻醉成功后，患者取截石位，连接配套摄像监视系统。
电切功率为１６０Ｗ、电凝功率为６０Ｗ。
常规碘伏消毒、铺无菌巾。
经尿道缓慢置入电切镜到膀胱内，首先观察膀胱全貌，明确肿瘤的大小、数目、分布以及瘤体与输尿管口的距离，然后用５％甘露醇灌洗液冲洗膀胱，手术中膀胱内灌洗液的容量应控制在１２０ｍｌ左右。
用电切镜对肿瘤逐一进行电切，对于较小肿瘤（＜１ｃｍ）则将肿瘤与其基底的部分直接切除，深达膀胱肌层；对于较大的膀胱肿瘤（＞１ｃｍ）先用电切刀从肿瘤表面逐层进行切除，直至瘤体的基底部，切除深度至膀胱深肌层，最后切除肿瘤基底周围１ｃｍ内的正常膀胱黏膜组织，电切结束后电凝止血，退出电切镜，冲洗膀胱，清除所有切除组织，术后留置Ｆ２０三腔导尿管，并持续膀胱冲洗，结束手术。
根据术后患者的出血情况来决定是否进行膀胱冲洗，导尿管的留置时间为３～５ｄ。
１．３ 术后膀胱灌注治疗 术后１周开始用丝裂霉素进行膀胱灌注，１次／周，连续８次；随后调整为１次／月，连续１２次［５］。
术后复查方案为：前３个月，每月进行１次膀胱镜检查；其后改为３个月检查１次，１年后，再次调整为半年检查１次；术后第３年开始，每年检查１次，直至术后第５年。
１．４ 观察指标 记录患者的手术时间、出血情况、术后膀胱冲洗时间、术后尿管保留时间及术后复发情况等［６］。
１．５ 统计学方法 采用ＳＰＳＳ１７．０统计软件进行分析，数据均以（珋x ±s）表示。
２ 结果２．１ 手术结果 本组１２８例患者均手术顺利，膀胱肿瘤切除率１００％。
患者的手术时间为１５～６５ｍｉｎ，平均手术时间为２８．６３ｍｉｎ；术中１２例发生闭孔神经反射，３例膀胱穿孔。
所有患者术中、术后均未输血，术后亦无１例出现大出血及电切综合征等并发症；术后有９例患者需膀胱连续冲洗，术后尿管保留时间为（３．８７±１．０５）天。
２．２ 复发情况 所有患者术后随访３～６０个月，其中８例患者为术后３个月内复发，５例患者为术后６个月内复发，７例患者为术后１２个月内复发，３例患者为１８个月内复发，２例患者为２年后复发，１例患者为３年后复发，复发率为２０．３１％。
２６例复发患者中，１５例患者为原位复发，１１例患者为异位复发。
对上述复发患者再次进行ＴＵＲＢＴ治疗，术后随访，均未复发。
３ 讨论 膀胱癌是临床泌尿外科十分常见的恶性肿瘤，随着人类社会平均寿命的延长，老年群体所占比例的增加，其发病率也出现逐年增长的趋势。
膀胱癌的病因十分复杂，目前吸烟是最为肯定的致病危险因素，３０％～５０％的膀胱癌是由吸烟引起，并且吸烟可使膀胱癌危险率增加３～６倍。
９０％以上患者临床早期表现为血尿。
膀胱癌可分为非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌，但大部分为非肌层浸润性膀胱癌，其中Ｔａ期占７０％，Ｔ１期占２０％，Ｔｉｓ期占１０％［７］。
当前，临床上最为有效的治疗方法是手术切除，经尿道膀胱肿瘤电切术（ＴＵＲＢＴ）是最常用的手术方式。
该法具有操作简单、手术时间短、创伤小、恢复快等优点，但也存在术中出血、闭孔神经反射、膀胱穿孔以及电切综合征等并发症。
当肿瘤较大时，手术切除时间会有所延长，而出血更是无法避免，我们采用逐层切除原则，有出血先止血，处理满意后再继续。
在处理膀胱肿瘤时，常由于电流的刺激，引起闭孔神经反射，并且术中很难彻底消除，本组有１２例患者出现闭孔神经反射。
膀胱穿孔是最重要的并发症，主要是由闭孔神经支配的内收肌强烈收缩和膀胱肿瘤切割过深所导致的。
手术过程中可通过使膀胱保持在低压状态来避免切除过深，一般切至肌层即可［８］。
电切综合征（ＴＵＲＳ）是经尿道电切手术常见的并发症，缩短手术时间和使用５％甘露醇灌洗液冲洗可降低ＴＵＲＳ的发生［３］，本组患者均未发生，但对于那些年老体弱的患者，当其膀胱为多发肿瘤、手术时间较长及伤口创面较大时，仍必须要考虑到ＴＵＲＳ发生的可能性。
在ＴＵＲＢＴ术后，我们常规进行膀胱内灌注化疗药物（表柔比星、丝裂霉素等）或卡介苗（ＢＣＧ）来预防肿瘤复发，但仍有２５％～３５％的患者易复发，其中约１０％的ＮＭＩＢＣ患者最终将发展成为浸润性膀胱癌或发生远处转移［９］。