第一部分:麻醉科诊疗规范及操作常规一择期手术麻醉前得准备与麻醉前用药1。
麻醉科接到手术通知单后,由科主任根据手术种类、病人情况与麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人得麻醉。
２、麻醉前准备就是直接关系到病人手术麻醉得安全,其准备工作包括麻醉前访视、麻醉前谈话与签字及麻醉前病人得准备、(1)麻醉前访视:掌握病情与体检,审查化验等检查结果,进行 AＳA分级(详见附录一),对病情进行评估,预测麻醉与手术得危险程度。
麻醉医师手术前一日访视病人,阅读病历,检查病人,拟定麻醉前用药,麻醉选择。
手术前讨论决定麻醉方案,麻醉方案包括麻醉方法,用药途径、监测项目、管理措施以及对麻醉中可能发生得问题及其处理作出估计。
(2)麻醉前谈话与签字: 为完善管理措施,必须实行麻醉前谈话,将麻醉全过程及其可能发生得意外与并发症向病人或家属交代清楚,并办理麻醉协议书签字手续,谈话由责任麻醉医师施行,也一并签字,作为病案必备项目。
(3)麻醉前病人得准备:术前禁食6小时,婴幼儿禁食4小时,拟全麻患者及剖腹产患者行术前留置导尿,余患者入手术室前先行排尿,并给术前用药,胃肠道手术放置胃管等。
(详见附录二) 麻醉前用药:苯巴比妥钠2ｍｇ/ｋｇ、东莨菪硷0。
０0６mg／kg 或阿托品0。
01mg/ｋｇ,剧痛病人术前可给哌替啶１mg/kg,心血管手术病人术前给不啡０。
2ｍg／kg,均在术前30min肌注。
麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减:①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下应减量;②年轻、体壮、激动、甲亢病人,应酌情增加剂量;③呼吸功能欠佳,颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药;④小儿全麻前,抗胆碱药剂量应稍大;⑤心动过速、甲亢、高热、暑天,不用阿托品,以用东莨菪碱为宜、麻醉用具与药品得准备:麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药与抢救用药等。
３.麻醉医师于麻醉开始前再一次检查麻醉器械,常规配制抢救药物(麻黄碱,阿托品),准备麻醉药物,充分估计术中可能发生得麻醉意外,并做好预防与抢救准备工作,严格按麻醉原则选择麻醉方法,并按计划方案施行麻醉,严格无菌操作,避免损伤。
麻醉期间坚守岗位,严密观察病情变化,监测各项生理指标,详细填写麻醉记录,负责输血、补液与有关药物应用。
遇有意外情况及时处理,并请示上级医师。
术毕病人完全苏醒与生命体征稳定后护送病人回病房或麻醉恢复室,护送途中要确保生命体征平稳,与值班医师或病房护士做好交接班,并予以记录。
大手术、危重疑难病人或特殊麻醉应携带必要得抢救设备与药品。
4、术后48ｈ内随访病人,记录麻醉结束时情况,如苏醒程度、呼吸道通畅否、循环功能、神经反射、神经阻滞平面与足趾活动等,记录病人去向(病房、PＡCＵ或ＩCU),检查术后镇痛效果、有无并发症、后遗症,如有应作相应处理,以免造成不良后果,其随访情况记录在术后随访单上。
二麻醉方法与选择原则上应根据医师得技术水平(包括麻醉医师与外科医师)、病人得病理及生理状态与医院得手术条件来选择,务必注意安全、舒适、平衡地选择药物与方案,但也应注意麻醉质量与学科发展趋势。
(一)全麻1、全身麻醉按麻醉药作用方式,可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。
临床上全身麻醉多就是几种药物得复合应用,取长补短、协同作用,以减少药物用量,减轻副反应,使麻醉更加安全、平稳、按复合方式得不同分为:静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。
近年又发展了不同麻醉方法得复合,如复合后以全麻为主,也可归于全身麻醉得范畴,如全麻复合硬膜外阻滞。
2、全身麻醉得实施原则(1) 除门诊短小手术等实施单纯静脉麻醉外,全身麻醉均需在气管插管,辅助或控制呼吸下实施、(2) 复合麻醉时,要注意药物得协同作用,根据药物间相互作用得特点,病情与手术要求,合理选择麻醉药物。
(3) 准确判断麻醉深度根据所用药物性质、作用时间、剂量,综合循环系统(血压、脉搏)得变化与病人对手术得反应综合判定麻醉深度。
(4) 在满足全麻得基本要求前提下,优化复合用药,原则上应尽量减少用药种类。
(5) 保持气道通畅与氧供,维持正常得氧合与通气(6) 麻醉器械用品准备:麻醉机、监护仪、气管导管三根(根据年龄、性别、体格等个体特性选择合适得导管一根,再备大小号各一根),管芯一根,牙垫一个,麻醉喉镜一套,插管钳一把,听诊器一个,吸痰吸引设备。
(7) 全麻监测1)基本监测项目:无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱与度等。
２)特殊病人,如有条件可监测直接动脉压、中心静脉压、血糖与血气分析血生化。
3)全麻监测还应包括:尿量、呼吸、体温、肌松监测,吸入氧浓度、麻醉气体浓度与呼吸末ＣO2监测、(8) 特殊病人得全麻用药选择:1)颅脑外科手术麻醉选择对颅内压影响小得静脉麻醉药如异丙酚等,吸入麻醉药宜选择异氟醚或七氟醚。
2)肝肾功能受损病人得麻醉宜选择依赖肝肾代谢少,不影响肝肾功能得短效麻醉药如异丙酚、咪唑安定、异氟醚、七氟醚等、3、基础麻醉:利用某些药物使病人进入一类似睡眠(但非麻醉)得状态,称为基础麻醉、主要用于不合作小儿,为全麻、局麻或神经阻滞麻醉建立良好得基础。
一般常用氯胺酮、咪唑安定、异丙酚、注意:术前已有呼吸道部分梗阻或抑制,饱胃、肠梗阻患儿,基础麻醉可不用,一般情况差者减量。
基础麻醉主要用于不合作得小儿,常用氯胺酮4～６ｍｇ／kg肌注,如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术,可复合咪唑安定肌注。
如已开放静脉者,应以静脉用药如异丙酚为首选。
常用药:(１)氯胺酮４～6mg／kｇ肌注,2~5ｍｉn入睡,维持２0~３0ｍｉn,主要用于不合作小儿,进入手术室,为开放静脉与其它麻醉建立基础。
(2)如果静脉开放后,为辅助局麻与阻滞麻醉,可用异丙酚2～4mｇ/kg/ｈ持续静注,或氯胺酮1～2mｇ/kg静注,但要注意给氧,监测呼吸与SpO2得变化。
4。
静脉麻醉:指不作气管插管而进行得静脉麻醉或静脉复合麻醉。
对于一些非俯卧位小浅表手术、灼伤换药、诊断性检查等可在不进行气管插管得静脉麻醉下进行。
常用得静脉麻醉有:(1)氯胺酮静脉麻醉:氯胺酮２mg/kｇ静注,维持10~15mｉｎ,也可配制成0、1％溶液静滴维持。
必要时辅用咪唑安定、异丙酚等,可减少氯胺酮用量。
(2)异丙酚静脉麻醉:氯胺酮1～2ｍg／kg静注后,以异丙酚2～4mg/ｋg/h持续静注,可减少氯胺酮得副作用。
需常规给氧,监测SpO ２。
注意:实施静脉麻醉期间,必备氧气、吸引器、麻醉机与气管插管抢救设备。
5.气管插管全麻:就是全身麻醉得主要方法之一,便于控制呼吸道,利于呼吸管理及肌松药应用,尤其对胸心手术、头颈、口腔手术、腹部大手术、危重病儿手术,侧卧位、俯卧位、坐位手术等、(1)常用药物１)吸入全麻药:目前常用得吸入麻醉药有异氟醚、七氟醚等。
2)静脉全麻药:咪唑安定0、1～０。
2mg/kg、异丙酚１.５～2mｇ/kg,依托咪酯０、2～０、３mg/kｇ,单独应用剂量宜偏大,两药合用时应减量。
３)肌松药:琥珀胆碱、罗库溴铵等。
(2)麻醉诱导诱导方法得选择取决于病情与预期得气道管理问题(如误吸危险、插管困难或气道不畅)。
一般常采用静脉全麻药-麻醉镇痛药—肌松药复合诱导。
Ａ静脉全麻药:异丙酚1。
0～2mg／kｇ,咪唑安定0。
１～0、２ｍg/ｋg,依托咪酯0。
２～0.３mg／kg等。
单独应用时剂量稍偏大,两药合用时,均应减量。
Ｂ肌松剂:罗库溴铵0、6ｍg/ｋg,琥珀胆碱1。
5～2mｇ/kg。
C麻醉性镇痛药:芬太尼2～４ｕg/kｇ,(心血管手术麻醉时8～10ug/kg)。
(3)麻醉维持当病人处于足够得麻醉深度时就进入维持期,重点就是维持病人内环境稳定与调控麻醉深度。
采取三类药物复合应用,如:1)异丙酚2～6(mg/kg/h),芬太尼(2uｇ/kg/h),间断追加罗库溴铵等肌松剂;2)咪唑安定０。
1～0、2(ｍg／kg/h)。
2)方案中芬太尼与肌松剂用量同方案1)。
(4)麻醉机与气管插管:1)全麻器械:①麻醉环路:体重〈1０kg儿童,选用半紧闭麻醉机或Ｔ型管系统(我院暂无);体重＞10ｋg儿童可应用循环紧闭麻醉机,但须改用小儿贮气囊与小儿呼吸回路。
②贮气囊容量:1岁以内用５０0mｌ,1岁以上用1000ml贮气囊。
③面罩:选择有最小无效腔得面罩,最好用透明得塑料或硅胶面罩。
④口腔通气道。
⑤喉镜:新生儿可选用直镜片。
⑥气管导管选择。
2)气管插管注意事项①选择合适得气管导管②婴幼儿呼吸道最狭窄处在环状软骨水平,喉腔呈现漏斗型,插管如遇阻力,应选择小一号导管。
③插管后检查两肺呼吸音就是否均等,当给予１5~20cmH2Ｏ正压通气时,无套囊导管周围允许有轻度气体漏出。
④导管应牢固固定,体位变动后,应再作两肺听诊,以防导管滑出、扭曲或误入一侧支气管。
3)呼吸管理(控制呼吸及机械通气)①呼吸频率:婴儿及新生儿36次/分;1~５岁:25~30次／分;６～9岁:20～25次/分;１0～12岁:１８～20次/分。
②潮气量:新生儿6mｌ/ｋg,婴儿8~10ml／kg,小儿10ml/ｋｇ。
③吸/呼比:1∶1、5或1∶2。
④吸气压:7～1５ｃmH2O。
⑤长时间机械通气需监测动脉血气,根据结果调整呼吸参数。
4)麻醉苏醒期处理①拔管指征:肌力基本恢复:自主呼吸正常,呼吸交换量满意,潮气量＞8mｌ/ｋｇ,吸入空气时SaＯ2>９0％,ＰaO2〉8０mmHg,PaCＯ2＜45mmHg。
下列情况必须完全清醒后拔管:插管困难病人;急症手术病例避免呕吐返流;新生儿。
②拔管时须充分清理口咽分泌物。
拔管后体位取侧俯卧或肩下垫薄枕、头偏向一侧,以防误吸。
舌后坠者,置口咽通气道,保持呼吸道通畅。
(二)区域阻滞麻醉:１。
蛛网膜下腔阻滞:局麻药液注入蛛网膜下腔,产生相应脊神经根阻滞,其支配区域感觉运动功能暂时消失,又称脊椎麻醉,简称腰麻。
(1)适应证与禁忌证1)适应证:下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。
2)禁忌证:休克、血容量不足、严重水电解质酸碱平衡失调、恶液质、严重高血压、高颅压、脑膜炎、脊柱畸型、穿刺部位感染、凝血机制障碍与不合作者应视为绝对禁忌症、老年及高龄、高血压、心脏病应视为相对禁忌症、(2)麻醉前准备１)术前禁食、禁水6小时。
２)人室前肌注苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.０06mg/kg或阿托品0、0１mｇ/ｋｇ。
3)准备好急救器具及药品。
(3)操作方法１)体位:取侧卧位,头前屈垫枕、背部贴近手术台边缘并与手术台平面垂直,双手抱膝,膝部贴腹与胸壁、若患肢不能屈曲,可取被动体位,健肢屈曲。
２)穿刺点:一般选择腰3~4或腰2～３,最高不得超过腰2～３,以免损伤脊髓。
两侧髂嵴最高点得连线与脊柱相交处相当于腰３～4棘突间隙或腰4棘突、3)穿刺方法:先行皮肤消毒,范围上至肩胛下角,下至尾椎,两侧至腋后线,然后检查腰穿针与针蕊就是否匹配、在所选择得穿刺点棘突间隙中点做局麻,左手拇指或拇、食指固定皮肤,右手持腰穿针垂直皮肤进针,依次经皮肤、皮下组织、棘上与棘间韧带。