《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》政策解读
从12月1日开始，我市将正式执行《宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》，病种统一为35个，最高可报销9成。

一、新规有哪些变化
1、根据管理办法，全市基本医疗保险门诊特殊慢性病（以下简称慢门）病种由原24个统一为35个。

2、35个慢性病是哪些
高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症（以上24种病种，参保者可每年5月和11月向定点医疗机构提出申请，且各级医疗保险经办机构于每年6月和12月集中组织相关专家集中评审）
恶性肿瘤保守治疗、恶性肿瘤门诊放化疗、重性精神病、肺结核、慢性重性肝炎抗病毒治疗、血友病、脑血管病致瘫、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、青少年生长激素缺乏症。

（以上11种病种确诊后，参保者即可向医疗保险经办机构指定的县、市及以上医疗机构提出申请，且即审即定）
3、其中城乡居民特有病种4个（脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、青少年生长激素缺乏症）。

4、职工医保新增9个病种（重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能衰竭非透析），新增1个病种亚型（肺结核耐多药），合并血友病和血友病输血或注射凝血因子治疗为一个病种。

二、待遇水平
1、一个保险年度内?（以自然年度计算），因上述门诊特殊慢性病（以下简称慢门）发生符合规定的医疗费用。

（1）职工基本医疗统筹基金支付比例为:慢性肾功能衰竭透析支付90%、治疗并发症的药品和相关检查支付80%、器官移植术后门诊抗排异治疗支付80%、其他病种支付75%。

（2）居民基本医疗统筹基金支付比例为:
慢性肾功能衰竭透析、器官移植术后门诊抗排异治疗支付60%，其他病种支付50%。

2、一个保险年度内，慢门医疗费与住院医疗费合并计算，执行基金最高支付限额。

三、提高限额
1、提高职工医保13个慢门病种限额：包括高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森病、帕金森综合症、类风湿性关节炎、慢性阻塞性肺病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合症、恶性肿瘤门诊保守治疗。

2、调整后全市职工、居民医保慢门病种限额一致。

四、优化服务
1、慢门定额为年限额分月管理，即一个年度内，限额按月生成、累计使用，未用完的额度年底清零。

2、定点管理为所有慢门定点医疗机构范围内均可就诊，归口管理的慢门病种除外。

3、参保人员在宜昌市内各县市区之间流动、职工医保与居民医保险种变化时，慢门资格互认互通。

4、取消慢门处方药量定量管理规定，由医疗机构依据病情施治。

5、简化部分慢门病种评审流程。

（非正式文本，仅供参考。

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