三方农村遗赠扶养协议
遗赠人：_______________________________ 抚养人：_______________________________ 证明人：_______________________________
签订日期：_________ 年 ______ 月 ______ 日
遗赠人：______ 男，—岁，—省___县人，住 _县—乡—生
产队，农民。

扶养人：_____ ，男，—岁，—省—县人，住—县—乡、—
生产队，农民。

证明人：
_______ 因 ________________________________ 家中无人照料，长期以
来依靠___________ 照顾。

经双方邀约，愿意遗赠扶养协议，并请 ________ 代书，双方承诺履行以下协议：
一、_______ _______________________________________ 将自己的房—
间，建筑面积为_____________________________________ 方米，以及
房屋中的一切家具杂物（计有___________________ 件）全部赠给 _______ 。

______ 在_______ 世后即受领上述全部财产。

二、_______ 保证继续悉心照顾 ________ 让老人安度晚年，至________ 去世之前供给生活水平保持全村平均水平以上。

_________ 的饮食起居一切照顾由
_______ 担。

________ 世后由 _________ 责送终安葬。

三、本协议自签订之日起生效。

本协议一式三份，_________ ， _______ 执一份， __________ 存一份。

遗赠人：________ （签名盖章）
扶养人：________ （签名盖章）
证明人：__________________ （签名盖章）
______________ 年_________ 月__________ 日。