原因
缺陷次数
持续督导不到位 巡视关心不够
48
患者及家属因素
40
用药宣教不到位
26
制度执行不到位
10
护士缺乏用药相关知识
6
百分比
36.94% 30.77% 20.00% 7.69% 4.60%
累计百分比
36.94% 67.71% 87.71% 95.40% 100.00%
改善前柏拉图 Before Reading Global Reading
Unit 6 The Pace of Life
三、活动拟定计划表（甘特图） Before Reading Global Reading Detailed Reading After Reading Supplementary Reading
Before Reading
四、现 状 把 握 Unit 6 The Pace of Life
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
Unit 6 The Pace of Life
（四）圈徽 的 涵 义 Before Reading Global Reading Detailed Reading After Reading
七、对策拟定
Global Reading Detailed Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
Before Reading
Global Reading Detailed Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
二、主 题 选 定
Before Reading
Global Reading Detailed Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
Before Reading Global Reading Detailed Reading After Reading Supplementary Reading
QCC成立时间：2014年6月 圈名：蚕豆圈 QCC成员（共计8人） 辅导员1人：桓雪莱（由具有一定管理能力的副主任护师担任）
圈长1人：李娟（由具有一定组织能力的主管护师担任）
八、对策实施与检讨
对策一
对策名称
加强安全意识、提高护Un士it 6交接The班P的ace准of确Li性fe
Before Reading
Gl主oba因l R分ead析ing
Detaile护d R士ead安ing全意Af识ter淡Re薄adi、ng 患者Su外ppl出em检ent查ary或Re请adi假ng 后，治疗的执行情况的交接不严格
肾内科品管圈活动成
Before Reading
Global Reading
Unit 6 The Pace of Life
果报告 Detailed Reading After Reading
Supplementary Reading
改善主题：降低住院患者口服给药缺陷率 活动单位：宿迁市人民医院肾内科 活动时间：2014年6月至2014年11月
小组成员发言：简要介绍自己在临床实践 过程中发现的实际护理问题，提炼主题并 阐述 开放式讨论后，针对具有代表性的问题列 出《问题点一览表》 民主投票方式产生项目主题
（一）选题过程（矩形表）
项目名Be称fore Reading
Global Readin上g 级政Detaile可d行Re性ading 策
Detailed Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
80
100.00%
70
90.00%
80.00%
60 70.00%
50
60.00%
40
50.00%
30
40.00%
30.00% 20
20.00%
10
10.00%
• 130个案例中护士持续督导不到位和巡视关心不够占48例；患者及 家属因素占40例；用药宣教不到位占26例；各种制度执行不力占 10例；护士缺乏用药相关知识占6例。
改善前数据分析 Before Reading Global Reading Detailed Reading
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Before Reading Global Reading Detailed Reading
一、圈的介绍
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading
成立QCC小组、设定圈名及圈徽
圈员报名
（一）圈的组成
Unit 6 The Pace of Life
识
改善前数据分析 Before Reading Global Reading Detailed Reading
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• 2014年4月-6月住院患者口服用药缺陷共130例，分析原因有对患 者及家属持续督导不到位，用药宣教不到位，护士巡视关心不够， 查对制度、医嘱执行制度、交接班制度执行不到位，护士缺乏用 药的相关知识，患者及家属因素等。
（二）本期活动主题 Before Reading Global Reading Detailed Reading
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（三）选题理由 Before Reading Global Reading Detailed Reading
简单
执行医嘱制度未 落实
交接班执行不力
口服给药缺陷
安全意识淡薄
主动巡视意识欠缺
护士缺乏 用药相关 知识
人员
对患者督 病
促不护及士时配备不人对足
宣教资料不完 善 对病人及家
发药速 年 度过快， 轻
宣教属宣方用教式药不单知足一识
缺乏责 其护它 病人依从
任心
士 性差 不
鱼骨图
信
Before Reading
改善前：
对策实施
1.安全意识差
负责人：李娟 孙丹丹
2护士对未按时服用口服药的人员名单无记录 实施高的责任护理 组长担任）
圈员5人 ： 其中主管护师1人，护师2人，护士2人
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Before Reading Global Reading Detailed Reading After Reading
（二）圈名的确定过程
事实的隐患事件） 患者漏服药次数：88次 患者未正确服药：26次 患者擅自减药或加药：6次 出 错 率: 5.2%
口服给药错误原因
口
护
日
服 给
持巡
患
药续视 者
错督关 及
期
误 例
导 不
心 不
家 属
数到到 因
位位 素
用 药 宣 教 不 到 位
制 度 执 行 不 到 位
士 缺 乏 用 药 相 关 知
记 录 者
Supplementary Reading
• 图案中的蚕豆代表肾脏 • 蓝色背景象征医护人员以沉静、稳定的工作状态去悉心
照护患者，下面的蚕豆茎代表医护人员用双手温暖患者。 • 红色象征着活力、意志力。 • 从整体看，病人的肾脏在我们的温暖、照护下变得充满
活力。
（五）圈活动特点 Before Reading Global Reading Detailed Reading
Global Reading Detailed Reading After Reading Supplementary Reading
与
开始
医生开具医嘱
主
题
护士接收、核对医嘱
相
发送数据
关 的
药房发药
工
办公护士核对服药单及药物
作
流
责任护士核对服药单及药物
程
床边发药
图
执行后签字
结束
改善前数据收集 Before Reading Global Reading Detailed Reading
Supplementary Reading
蚕 豆 圈
候选圈名 太阳圈（孙丹丹）
第一轮 结果 第二轮 结果
投票
投票
5
2
的
微笑圈（袁柳）
1
形 成
游泳圈（韩婷婷）
1
－
护肾圈（桓雪莱）
1
－ 圈
烛光圈（李娟）
1
名
蚕豆圈（耿立艳）
5
4
的 确
守护圈（卢冰冰）
5
1
定
关爱圈（陈静）
5
1
（三）圈徽 Before Reading Global Reading Detailed Reading
•
=5.2-（5.2 ×87.71%×0.8）
•
≈1.55
Before Reading
Global Reading Detailed Reading
Unit 6 The Pace of Life After Reading Supplementary Reading