L-精氨酸 一种NO供体 术后心肌酶释放和细胞因子水平均有下降 术后肺动脉楔压较低 但超声心动图检查没有发现心功能上的显著
差异（与对照组）
胰岛素
前瞻性随机性试验
1127位因不稳定性心绞痛行冠脉搭桥手术无 差异（与对照组）
麻醉药在心肌保护中的作用
吸入性麻醉药对心脏手术中的心肌保护的临 床应用及心肌保护剂量仍在研究中
心肌，广泛时可造成心肌梗塞
心脏停搏液种类
现在国内外常用的停搏液主要有以下几种： 1、单纯晶体停搏液 2、晶体停搏液＋红细胞 3、晶体停搏液＋氧气 4、晶体停搏液＋血液（或氟碳血）
停跳液灌注途径
1、经升主动脉根部灌注（顺灌） 2、经冠状静脉窦或右心房灌注（逆灌） 3、顺逆灌注结合的方法 4、经搭桥血管灌注
这其中关键是升主动脉阻断后的心肌保护
心肌应用解剖和生理
心外膜下3/4至4/5心肌的血液由冠状动脉直 角分支斜行穿入，侧枝丰富
心内膜下1/4至1/5心肌经壁室小动脉直角穿 入心肌，侧枝少，心肌受压时，此处血流易 中断。心内膜心肌代谢较高，所以此处是易 遭缺血损害的部位
影响心肌供血因素
心肌的血供可用公式表达： 其中Q为心肌血流量，Pc为冠状动脉压，Pim
总结
心肌保护的最佳方法有赖于患者本身，疾病 过程及医疗机构的水平。需要在效价和复杂 性之间进行选择
心肌保护措施必须在这种背景下发展
心肌保护不仅仅是心肌灌注、麻醉、体外循 环、外科技术，术前和术后护理都会影响心 肌对心脏手术的耐受能力
没有适合所有脚穿的鞋子
谢谢聆听
体外循环手术心肌保护
朱雅萍
心肌保护的定义
体外循环心内直视手术中心肌保护是多方面 的，简单概括为
---------慎于术前
严于术中
Hale Waihona Puke 善于术后术前心肌保护工作主要为改善心功能，增加 心肌能量贮备
术中主要是降低心肌氧耗，减轻或预防心肌 缺血再灌注损伤
术后保证冠状动脉血供，控制心脏前后负荷， 促进心肌顺应性的恢复
温 度！？
氧含量 胶渗压 缓冲碱 多种灌注方法 灌注压力和容量 对转中血容量 常规操作 专用器械
氧合血
丰富 较合理 丰富 适应性强 可控性好 影响小 复杂 必需
晶体
极少 零 少量 适应性差 可控性差 影响大 简单 不需
添加剂
尼可地尔--一种三磷酸腺苷敏感的钾离子通 道开放剂
减轻含钾心脏停搏液的有害作用 对抗术中冠脉痉挛 预处理作用
冠状动脉循环阻断时间
心肌肥厚、心肌毛细血管明显降低，心肌内 压增加，氧需增加，缺血耐受差
心室颤动
心室内压特别是主动脉瓣关闭不全、心肌停 搏、左室减压不畅，可造成心肌纤维过度牵 拉，使其超微结构破坏。复跳时应避免心室 过胀，有利于心肌尽快恢复
冠状动脉疾患 心肌疾患 血液摄氧能力低 冠状动脉栓塞 -----微栓主要到达心内膜下
心肌超微结构对心功能影响
心原纤维主要有四种参与收缩蛋白质，即肌 球蛋白、肌动蛋白、向肌球蛋白和向凝蛋白。 四者排列有序，是心肌收缩结构基础，过度 扩张可使超微结构破坏，直接影响收缩。心 脏手术要避免心肌过度膨胀和过度牵拉
心肌缺血再灌注损伤
细胞内Ca2＋超载 氧自由基（OFR）的大量产生
体外循环中与心肌缺血有关因素
为局部心肌内压，R为血流阻力 舒张期P值最小，为心内膜血供主要时期，
而收缩期近乎停止。成人心率过快，舒张期 相对缩短，不利心内膜血供
心肌缺血时能量产生
缺血心肌的能量主要来源于无氧代谢的糖酵 解。它不受限于糖元，而受限于ATP。而ATP 的合成只有在磷酸肌酸尚未耗竭情况下方能 进行
缺血心肌恢复主要决定于ATP和磷酸肌酸。 心脏手术的心肌保护中心环节通过心肌机械 活动停止有效降低能耗，其次通过低温进一 使代谢率降低。