枸橼酸钠抗凝速度设定仅为参考
血液流速 （ml/min） 100 120 150 180
枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 120-150 144-180 180-225 216-270
10%Ca-GS （ml/hr） 7.3-9.2 8.8-11.0 11.0-13.7 13.1-16.5
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枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度ml/hr的2%-2.5%）
heater PV 葡萄 糖酸 钙 V V BLD SAD PA UF
血流速度 通常为100-200ml/min 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.2 --1.5 x 血流速 (ml/min)
枸橼酸钠
R
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开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min 患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min
NaHCO3 减量 补钙
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枸橼酸钠是临床CRRT最理想抗凝选择
抗凝剂 优点 缺点
操作相对复杂 无出血风险 增加生物相容性 枸橼酸钠 滤器管路寿命较长 协同抗炎抗氧化作用 肝素 低分子 肝素钠
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高出血风险 价格便宜，抗凝效果确切 HIT 有特异拮抗剂 药代动力学多变 HIT发生率降低 拮抗剂不易中和 潜在出血风险 超滤未达标 血液丢失多 护士工作强度大
15% KCl
50% GS 总量
5 ml
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枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整
置换液速度(L/h) 2 2.5 3 5%NaHCO3速度(ml/h) 25-30 30-50 55-65
枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠
最接近患者处（血泵前）
SAD
PA UF
枸橼酸钠
R
将微量注射管路连接至 血滤管路的静脉端
静脉壶后
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管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
常见管路连接及输液通路
红色端（动脉）： --枸橼酸钠抗凝剂输入端 蓝色端（静脉）： --补钙输入端
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STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度
若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止 前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速
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局部枸橼酸抗凝的并发症
1. 低钙血症
2. 高钠血症 3. 代谢性碱中毒 4. 代谢性酸中毒：枸橼酸根蓄积的重要标志 注意：肝功能衰竭或肌肉容量明显减少的患者， 更容易出现低钙血症和代谢性碱中毒
CRRT高危出血患者抗凝首选药物
CRRT的局部枸橼酸抗凝
目录
1
枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 枸橼酸钠抗凝机制及操作流程 抗凝监测及并发症
2
3
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临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几
低分子肝素钠
无抗凝剂
肝素
枸橼酸钠
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其他
CBP中必须面临抗凝问题
3% 3% 3% 3% 6% 11%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
18%
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肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物
优点
ห้องสมุดไป่ตู้价格低廉 代谢较快 可被鱼精蛋白中和
缺点
HIT 出血发生率高 受AT III水平干扰
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ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小 板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。
低分子肝素钠临床CRRT使用日趋减少
优点
缺点
半衰期长 潜在出血风险 拮抗剂不易中和
HIT发生率低
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CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。
病人个体差异，实际操作中应根据血气分析调整 枸橼酸螯合钙回体内半小时后才开始代谢，因此前 1小时的补钙速度可适当调高
目录
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抗凝监测及并发症
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STEP5：血气分析-监测游离钙水平
A点
（动脉血）患者外周血 游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
B点
（静脉血）滤器后血滤管路 游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
枸橼酸局部抗凝方案
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD
常规情况下选择前稀 释方式
SAD
PA UF
ACD-A
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R
血液滤过置换液配方需要调整
置换液配方中 NaHCO3剂量需减少
PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater 0.9% NS BLD SAD PA UF 注射用水 5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 枸橼酸钠 R 常见置换液配方 2000 ml 500 ml 125 ml 30-50ml 3 ml 20 ml
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
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枸橼酸钠抗凝相对禁忌症
以下情况能够被改善的病人可采用枸橼酸钠抗凝
肝功能障碍：TB＞60umol/L
非不可逆的低血压
＜90/60mmHg
非不可逆的低氧血症 PaO2＜60mmHg
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总结：枸橼酸钠抗凝三个关键点
血气分析
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择
优点
缺点
血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证
出血风险低
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凝血几乎是必然要发生的事情！
枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流
优点
无出血风险 滤器寿命长 增加生物相容性 协同抗炎抗氧化
缺点
操作相对复杂
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目录
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2
3
枸橼酸钠抗凝机制及操作流程
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凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与 外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
激活血小板
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凝血机制示意图
枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
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枸橼酸钠输注速度调整
降低5 ml/hr 维持不变 增加5 ml/hr 增加10 ml/hr
0.41 – 0.50 mmol/L > 0.50 mmol/L
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离 子钙 若血泵停止数分钟以上
必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
降低ACD-A泵速25%
2 – 4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
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枸橼酸抗凝的并发症—Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 总钙/iCa＞2.5
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
浓度4%
适应症 规格 有效期 批准文号 生产企业
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体外抗凝血
200ml:8 g 24个月 H20058912
四川南格尔生物科技有限公司
STEP3：管路连接及预冲
heater PV 葡萄 糖酸 钙 V V BLD
将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端
枸橼酸钠 + Ca2+
枸橼酸螯合钙
肝脏、骨骼肌、肾脏皮质 HCO3-+Ca2+
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三羧酸循环
枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常
heater PV 葡萄糖 酸钙 V V SAD BLD
PA
UF 枸橼酸钠
R
血液滤过 置换液
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滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分
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枸橼酸抗凝的并发症--低钙血症
原因：补钙量不足,或枸橼酸根在体内蓄积 临床表现：感觉异常,如口周及颜面的麻木感,严重
的可出现手足抽搐，同时心血管系统表现为心电图 Q-T 间期延长,严重时表现为低血压及心脏抑制
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枸橼酸抗凝的并发症—代谢性碱中毒
主要原因
枸橼酸转化为HCO3- (1mmol枸橼酸能够产生3mmol的 HCO3-)
次要原因
溶液含有35mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
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生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝的并发症—代谢性碱中毒
若HCO3-增加> 10 mmol/L
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静脉端采血点
动脉端采血的注意点
金宝机器
贝朗机器
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血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4 Day 1 Q4h x 4
0h
24h
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Day 2 Q6–8h
STEP6：速度调整
体内钙离子水平
> 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L