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国内外指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优点
无出血风险 滤器寿命长 协同抗炎抗氧化
缺点
操作相对复杂
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枸橼酸钠抗凝效果
枸橼酸钠抗凝能够减缓系统性炎症反应
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目
录
1.枸橼酸钠的特性 2.常见的抗凝方法 3.枸橼酸钠已成为 CRRT 抗凝首选 1 4.枸橼酸钠抗凝机制及操作流程
通常为150-200ml/min 枸橼酸钠泵速(ml/hr) = 1.3 --1.6 x 血流速 (ml/min)
UF
R
PA
枸橼酸钠
葡萄糖酸钙泵速(ml/hr) =
7.7%x 血流速 (ml/min)
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枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定1
血液流速 （ml/min） 100 120 150 180 200 枸橼酸钠抗凝剂泵速 （ml/hr） 130-160 156-192 195-240 234-288 260-320 10%Ca-GS （ml/hr） 7.9-9.7 9.5-11.7 11.9-14.4 14.3-17.6 15.9-19.5
谢谢聆听！
(ml/min) (ml/hr)
含钙置换液 枸橼酸钠
(ml/hr)
10%Ca-GS
(ml/hr)
10%Ca-GS
(ml/hr)
120
150 180
BFR
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156
195 234
9.2+(RFR×8)
11.6+(RFR×8) 13.8+(RFR×8)
168
210 252
1.4*BFR
滤器后补钙前 (管路采血点)
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游离钙1.00 – 1.20 mmol/L
游离钙0.20 – 0.40 mmol/L
监测安全性—体内
监测抗凝效果—体外
血气分析的监测频率
Q2h x 4 Day 1 Q4h x 4
0h
24h
Day 2 Q6–8h
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第一个2小时血气分析是调整剂量的基础！ 通常Q4-6h的监测频率较为合理！
Ga2+ 激活血小板
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凝血机制示意图
枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
枸橼酸钠 + Ca2+
枸橼酸螯合钙
肝脏、骨骼肌、肾脏皮质 HCO3-+Ca2+
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三羧酸循环
目
录
1.枸橼酸钠的特性 2.常见的抗凝方法 1 3.枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 4.枸橼酸钠抗凝操作流程
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；
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对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
PV 葡萄 糖酸 钙 V V
heater BLD SAD
15% KCl
50% GS 总量
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5 ml
枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+ 每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠
枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整
置换液速度(L/h) 2
5%NaHCO3速度(ml/h) 25-30
2.5
3
30-50
55冲
将10%Ca-GS输液管路连接 至血滤管路的静脉端（蓝色）
将枸橼酸钠输液管路连接至 血滤管路的动脉端（红色）
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管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲
速度设定-枸橼酸钠速度
血流速度
heater PV 葡萄 糖酸 钙 V V BLD SAD
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临床可选择抗凝剂
低分子肝素钠
无抗凝剂
肝素
枸橼酸钠
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其他
肝素
优点
价格低廉 代谢较快 可被鱼精蛋白中和
缺点
HIT 出血发生率高 受ATIII水平干扰
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ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果 局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小 板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。
• 具有对金属离子Ca2+、Mg2+等良好的螯合能力。 • 正常人体血清枸橼酸含量约0.1mmol/L • 在肝脏、肌肉及肾皮质参加三羧酸循环，分解为CO2和水 • 每分子枸橼酸根可代谢为3分子碳酸氢根，无残留，同时释放出钙
离子
离子钙参与了凝血机制的各个阶段
内源性凝血途径 外源性凝血途径
Ga2+ Ga2+
9.2-(RFR×2)
11.6-(RFR×2) 13.8-(RFR×2)
7.7%BFR-2×RFR
1.3×BFR 7.7%BFR+8×RFR
备注：1-RFR(置换液速度)以升/小时为单位； 2-含钙置换液前置换量较大时，可适当增加补钙速度
血气分析-监测游离钙水平
A点
患者外周血 (动静脉血皆可)
B点
枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度的1.3-1.6倍(时间单位不同) 葡萄糖酸钙速度为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% 实际的速度依照血气分析结果进行调整
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枸橼酸钠抗凝剂和补钙速度初始设定2
表格数值仅做初始速度设定参考； 枸橼酸钠和补钙速度仍以血气分析结果做调整；
无钙置换液 血流速度 枸橼酸钠
速度调整--根据血气分析
体外钙离子水平
< 0.20 mmol/L
0.20 – 0.40 mmol/L 0.41 – 0.50 mmol/L
枸橼酸钠速度调整
降低5 ml/hr
维持不变 增加5 ml/hr
> 0.50 mmol/L
增加10 ml/hr
体内钙离子水平
> 1.45 mmol/L 1.21 – 1.45 mmol/L 1.00 – 1.20 mmol/L 0.90 – 1.00 mmol/L
挤压综合征诊治方案的专家共识
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解放军总医院、全军肾脏病研究所
孙雪峰 陈香美
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1.枸橼酸钠的特性 2.常见的抗凝方法 3.枸橼酸钠已成为 CRRT 抗凝首选 1 4.枸橼酸钠抗凝操作流程
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枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常
heater PV BLD 葡萄糖酸钙 V V 枸橼酸钠 SAD
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10%Ca-GS速度调整
降低6.1 ml/hr 降低3.1 ml/hr 维持不变 增加3.1 ml/hr 推31 mg/kg后, 增加6.1 ml/hr
< 0.90 mmol/L
(低钙血症)患者体内钙离子治疗后比治疗前不下降为补钙基准；
常见并发症多数是由于操作不当
枸橼酸抗凝对凝血系统影响很小，几乎没有出血并发症的报道
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患者2个小时内的血气分析单
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
浓度4%
适应症 规格 有效期 批准文号 厂家
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体外抗凝血
200ml:8 g 24个月 H20058912
四川南格尔生物科技有限公司
血液滤过置换液配方需要调整
置换液配方中 NaHCO3剂量需减少
常见置换液配方 0.9% NS PA UF 注射用水 5% NaHCO3 枸橼酸钠 R 25% MgSO4 10% CaGlu 2000 ml 500 ml 125 ml 30-50ml 3 ml 20 ml
低分子肝素
优点 缺点
HIT发生率低
半衰期长 潜在出血风险 拮抗剂不易中和
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治疗结束后滞后的抗凝效果可长达4H。
无肝素抗凝——临床无奈的选择
优点
缺点
出血风险低
血液丢失多 超滤未达标 护士工作强度大 治疗时间无法保证
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凝血几乎是必然要发生的事情！
枸橼酸钠抗凝
枸橼酸钠抗凝剂临床应用
目
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1.枸橼酸钠的特性 1 2.常见的抗凝方法 3.枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选 4.枸橼酸钠抗凝操作流程
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枸橼酸钠特性
• 化学名：2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物；分子式 C6H5Na3O7.2H2O；分子量 294.10
• 别名含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8，弱酸强碱盐，易溶于水，难 溶于乙醇。
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小结
1、枸橼酸钠是被推荐为CRRT治疗的首选抗凝剂。 2、枸橼酸钠通过结合钙离子而达到抗凝作用。 3、枸橼酸钠除了抗凝作用还有减轻机体炎症反应 作用。 4、枸橼酸钠抗凝的三个关键点是减少碳酸氢钠的 用量、血气分析和补钙。 5、枸橼酸钠抗凝出血风险少，无禁忌情况下是一 种安全的抗凝剂。
PA
UF
R
血液滤过 置换液
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滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分