2、个别医师工作粗心，套用的模板修改不 及时。
3、病历中，个别医学术语不正确。 4、有的病程记录及沟通和记录书写过于简
单。 5、上级医师签名不及时；有漏签现象。 6、个别病历住院首页的项目填写不全
改进的措施
1、作为科主任应加强电子运行中病例的管 理，督促本科职工及时相应的医疗文书。
2、根据2010年版《山东省医疗护理文书书 写规范》的要求，不断地对病历模板进行 修改，从形式到内容都要不断地提高。
大大提高了工作效率，提高了病历书写的 质量。
数字化医疗与医疗信息化医疗信息技术 的核心内容是要解决在医疗卫生健康领域 中各类信息的生成、融合、存储、传输、 管理和利用的问题,然而，产生的电子病历 也有其优缺点。
电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计 算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录 （CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电 子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输 和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸 张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美 国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特 定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问 完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系 统的能力。
电子病历的几点体会
１．安全可靠。通过实行EMR分级保密管 理，设立查阅、输入、修改和使用EMR分 级授权等，可以保证EMR的安全性和使用 价值。同时，系统提供数据备份和恢复工 具。各级工作站建立数据备份制度，可以 保证数据在受到破坏的情况下，得到最大 限度的恢复。
电子病历的几点体会
２．存储、查阅方便。EMR不会霉烂、变 质，而且耐热、耐腐蚀、贮存方便。EMR 不需要庞大的存储空间。医务人员在自己 的计算机终端上可查找病案资料，也可委 托数据中心查找、打印、直接传送或复制 传送资料等。 外界使用者经过授权可通过 互联网查询数据中心有关病案资料。
病历是病人在医院诊断治疗全过程的原始 记录，它包含有首页、病程记录、检查检 验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。 电子病历不仅指静态病历信息，还包括提 供的相关服务。是以电子化方式管理的有 关个人终生健康状态和医疗保健行为的信 息，涉及病人信息的采集、存储、传输、 处理和利用的所有过程信息。
跨越
电子病历的几点体会：
３．时效性强。患者就医时可授权医生查 阅自己的EMR，协助医务人员迅速、直观、 准确地了解病人以前所接受的治疗及检查 的准确资料，避免了因患者记忆不清导致 病史叙述的错误和遗漏，缩短了医生确诊 的时间，为抢救生命赢得了宝贵时间。
电子病历的几点体会： ：
1、结构化存储 2、病历模板库 3、必填项检查 4、支持各种医学专用表 达式(例如月经史、胎心、龋齿位置的公式 表述)。 5、支持病历文档三级检诊(三 级审核)功能 6、支持修改痕迹保留，保 留各级医生的修改痕迹
跨越
与HIS的关系 1、电子病历依附于HIS。 电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统， 因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系 统中。比如：病案首页来源于住院登记、 入出转、病案编目等系统中。各个业务系 统在完成自身的功能、管理自身业务数据 的同时，也在收集着病人信息。因此，脱 离了HIS，也就不存在电子病历系统。可以 说，电子病历渗透于HIS中。
3、加强对终末病历的审核，不让一份不合 格的病历出科，经得病历诉讼的考验。
结束语
电子病历是今后医院信息化的一个必要趋 势，卫生部曾多次发文，今后将以电子病 历为重点推进医院信息化建设。我们必须 紧跟医院信息化建设的步伐，与时俱进， 不断开创临床工作的新局面！
电子病历的应用体会
平阴县人民医院内三科
贺振河 2014-1-5
随着医院信息管理系统( HIS) 的不断完善与 发展 , 我院领导于2010年6月份决定在临床 各科室逐步实行电子病历，我科全体医务 人员积极响应院领导的号召，于7月份开始 应用电子病历。经过几个月的不懈努力，
全科职工都已能熟练地应用这一有利工具，
电子病历是随着医院计算机管理网络化、 信息存储介质--光盘和IC 卡等的应用及 Internet的全球化而产生的。电子病历是信 息技术和网络技术在医疗领域的必然产物， 是医院病历现代化管理的必然趋势，其在 临床的初步应用，极大地提高了医院的工 作效率和医疗质量，但这还仅仅是电子病 历应用的起步。我们要不断地总结经验， 使电子病历逐步提高。
电子病历的几点体会： ：
7、时效控制机制，采用工作流主推模式，任务自 动提示，及时提醒和催促医务人员，按时、按质、 按量完成病历书写工作，有效的避免病历文档的 缺写、漏写、延时书写. 8、支持数据元素绑 定、实现了多文档同步刷新技术 9、表格处理 能力(可以方便的制作表格病历)，支持表格嵌套、 合并单元格、拆分单元格、删除行、删除列、添 加行、添加列、表格内插入元素、表格宽度手动 或自动调整 10、支持输入数值合法性检.。11、 提高了工作效率，节省了医务人员大量宝贵的时 间。
电子病历的几点体会
12、节省的可用于学习本专业的新理论、新 技术，不断提高自己的业务水平。
13、加强了对病人的巡视，密切了医患关系， 强化了医患沟通，从而减少了医患纠纷。
14、明显提高了病历书写质量，消除了天 书病历。
存在的问题
1、如入院诊断的名称及编码不规范，以至 于影响医师选择符合临床实际的病名。