电子病历结构化技术 探索与实践
曼荼罗软件有限公司
叶凯
结构化电子病历
� 《电子病历基本架构与数据标准（试行）》：电子病历以居 民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、 就诊原因、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有 机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象 描述，使之系统化、条理化和结构化。
数据组 标识符 S.04.006 S.04.007 S.04.008 S.04.009 S.04.010 S.04.011 S.04.012 S.04.013 S.04.014 S.05 S.05.001 S.05.002 S.05.003 S.06 S.06.001 S.06.002 S.06.003 S.07 S.08 S.08.001
数据组名称
过敏史 用药史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史 生育史 家族史 危险因素暴露史 检查 检查申请 检查报告 影像检查报告 医学检验 检验申请 检验报告 检验标本 诊断 操作 手术
电子病历临床文档数据组列表
21 S.02.002 22 S.02.003 23 S.02.004 24 S.02.005 25 S.02.006 26 S.02.007 27 S.02.008 28 S.02.009 29 S.02.010 30 S.03 31 S.03.001 32 S.04 33 S.04.001 34 S.04.002 35 S.04.003 36 S.04.004 37 S.04.005
�数据元标准：数据元是电子病历数据标准化的最小单 元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结 构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员 之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命 名以及相关属性定义必须符合统一的标准化规则，才能 进行无歧义的信息交换和协调运作。针对电子病历信息 模型中的74个数据组，本标准共制定数据元450个 （包括复合数据元）、90个数据元值域代码表。
电子病历结构化存储与区域医疗数据中心
�电子病历结构化存储是数据中心的关键技术指标，是实 现深层次医疗协同和共享的基础，是体现数据中心先进 性和可扩展性的核心
�在数据中心层面，实现电子病历结构化存储的主要技术 手段是信息抽取技术（Information Extraction，IE）， 信息抽取服务是数据中心的核心公共组件之一
结构化电子病历的判别标准： 结构化存储
�电子病历结构化存储是指从医学信息学的角度，将 医疗文书的语义结构按照一定的标准（例如《电子 病历基本架构与数据标准（试行）》），以结构化 的方式保存到数据库中。
�实现电子病历结构化存储的手段：
�电子病历结构化录入 �电子病历结构化分析
电子病历结构化录入
�《电子病历系统功能规范（征求意见稿）》 第二十二条：
�推荐功能：住院病历录入与编辑功能，提供结构化界 面模板，可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择 所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、 规范要求。
�可选功能：提供常用术语词库辅助录入功能，术语词 库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、 手术名称、操作名称、护理级别名称等。
�可选功能：提供结构化（可交互元素）模板辅助录入 功能，并在病历记录中保留结构化模板形成的结构。
结语
�是否实现结构化存储是是判断一份电子病历是否为结 构化电子病历的最终标准。
�结构化录入和信息抽取是实现电子病历结构化存储的 两种手段，各有优点，互为补充。
�实现电子病历结构化存储是医疗系统和信息共享的基 础，信息抽取服务是数据中心的核心组件之一。
谢 谢!
电子病历临床文档数据组列表
序号
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
数据组 标识符 H.01 H.02 H.02.001 H.02.002 H.03 H.04 H.05 H.06 H.07 H.08 H.09 H.10 S.01 S.01.001 S.01.002 S.01.003 S.01.004 S.01.005 S.02 S.02.001
保证电子病历结构化存储
电子病历的结构化分析（信息抽取）
� 《电子病历系统功能规范（征求意见稿）》第二十二条必 须功能：提供自由文本录入功能；内容复制、粘贴患者本 人相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功 能。
� 电子病历的结构化分析是指通过计算机信息学的手段（信 息抽取）将具有医学语义的医疗病历文书进行结构化分 析，并将分析后的语义结构以特定的结构方式保存。
S.09.002
62
S.10
63
S.10.001
64
S.10.002

S.11.001
68
S.11.002
69
S.12
70
S.12.001
71
S.12.002
72
S.13
73
S.14
74
S.15
麻醉 用药 预防接种 输血 诊疗计划 患者提醒 知情告知 临床路径 评估 治疗结果 医疗质量 诊疗过程记录 病程记录 医嘱 医疗费用 护理 健康指导
体格检查：皮肤 体格检查：淋巴结 体格检查：头部 体格检查：颈部 体格检查：胸部 体格检查：腹部 体格检查：生殖器、肛门、直肠 体格检查：脊柱与四肢 体格检查：功能（残疾） 现病史 传染病 既往史 疾病（外伤）史 手术史 诊疗史 输血史 免疫史
58
S.08.002
59
S.09
60
S.09.001
61
� 使用合理的算法，电子病历的结构化分析能够将文本病历 转化成为结构化病历，从根本上实现电子病历结构化存储。
结构化分析的优缺点
�优点：
�不改变医生习惯 �取保病历录入效率 �便于集成异构病历（文本格式为主），实现区域内和
跨区域的病历共享应用
�缺点：
�技术难度大，对软件开发提出很高的要求 �需要建立较为完整的医学术语库，需要长期积累
� 电子病历主要由临床文档组成，临床文档是电子病历中各类 业务活动记录的基本形式。临床文档中的数据存在着一定的 层级结构关系，其中有包含与被包含的关系，也有按同类属 性相互嵌套的关系。临床文档的结构化和标准化，是电子病 历实现语义层数据交换与共享的基本要求。
电子病历数据组与数据元标准
�数据组标准：数据组是将相关数据元聚集、形成的一种 复合的数据结构，可以只包括数据元，也可以具有层次 性结构、包含嵌套的数据组及数据元。数据组通过其中 的数据元标准化赋值而获得规范定义。数据组是构成临 床文档的基本单元，标准化数据组的重用是实现临床文 档规范化的主要途径之一。标准共包括数据组74个 。
数据组名称
文档标识 服务对象标识 个体生物学标识 个体危险性标识 人口学 联系人 地址 通信 医保 卫生服务机构 卫生服务者 事件摘要 主诉（症状/体征） 症状：发热 症状：皮肤黏膜出血 症状：腹痛 症状：水肿 症状：过敏（不良反应） 体格检查 体格检查：一般状态
序号
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57
结构化录入的优缺点
� 优点：
�对医生写病历提供一种指导 �便于对录入内容进行控制 �在严格按照结构化模板录入的前提下，可实现病历精细、精确
度结构化存储
�缺点：
�不符合医生连续思考和书写的习惯 �无法保证医生快速高效录入病历 �无法灵活适应病种和个体的多样性 �除少量科研病历外，临床医生不愿采用结构化录入方式 �从全国范围的实践来看，结构化录入没有达到预期效果，不能