实验室检查
? 血气分析：PH＜6.80，PaCO2 19mmHg ，PaO2 148mmHg ，血乳 酸＞15.0mmol/L
? 血常规： WBC36.37×10^9/L ，NEx.2% ，Hb78g/l ， PLT516 ×10^9/L
? 超敏CRP： ＞ 160.0mg/L ? 生化： CR831umol/l ， BUN22.35mmol/l ，ALB30.2g/L ，血淀粉
第四天
第五天
肌酐与尿素氮的变化
1000
肌酐 800
单位：umol/L
600
400
200
5
6
7
8
9
10
25
尿素氮
单位：mmol/L 20
15
10
5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2周后复查CT
感染性休克诊治体会
早期积极复苏
? 低血压或乳酸酸中毒即开始复苏 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:① 中心静脉压 (CVP)8~12 mmHg; ② 平均动脉压(MAP)≥65 mmHg; ③ 尿量≥0.5 ml/(kg·h); ④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度 (SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%
? 如果CVP已经达到8-12mmHg 而SVO2 没有达到70%，则 可输血使HCT≥30%，同时或单独给予多巴酚丁胺，最大 剂量可以达到20ug/kg/min
搜索感染源
? 在抗感染治疗前应该先留细菌学标本 ? 要进行可疑感染源的影像学检查 ? 应该对每个感染性休克患者进行感染病灶的评估，并给予
引流、清除或移除（潜在可能性的器械）等处理 ? 如果血管通路是潜在的感染源，则在建立另一通路后即刻
拔除
抗生素的治疗
? 在感染性休克被诊断并留取标本后，应该在1小时内边开 始静脉内的抗生素治疗
? 开始经验性治疗应该使用对病原菌有活性，并且能够穿透 病灶的一种或几种抗生素
? 对于感染性休克患者在应用经验性治疗时,建议联合治疗 不超过3~5天
PLT104×10^9/l ? 超敏CRP：67mg/L
3天后复查腹部 CT
出入量变化图
单位：ml
12000 10000
8000 6000 4000 2000
0 第一天
第二天
第三天
第四天
第五天
入量 出量
白细胞的变化
单位：×10^9/L
40 35 30 25 20 15 10
5 0
第一天
第二天
第三天
PLT345×10^9/l ? 血压仍需大剂量血管活性药物维持 ? 继续行CRRT治疗 ? 继续应用美罗培南+万古霉素抗感染
入院第三天抢救治疗
? 患者浅昏迷状态，GCS评分E2VTM4 ? 血常规WBC13.9×10^9/l ，NE?% ，Hb70g/l ，
PLT170×10^9/l ? 超敏CRP：120.0mg/L ? 生化BUN16.87mmol/l ，CR392umol/l ，血淀粉酶
胰腺炎 ? 血培养大肠埃希菌 ? 停万古霉素，继续美罗培南抗感染 ? 患者血红蛋白下降明显，输注红细胞悬液3U
血培养大肠埃希菌
修正诊断
? 感染性休克（大肠埃希菌血流感染） ? 急性重症胰腺炎 ? 糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒 ? 急性肾功能衰竭 ? 2型糖尿病 ? 高血压
入院第五天抢救治疗
? 患者神志转清，拔除气管插管 ? 生命体征平稳，停用血管活性药物 ? 血常规WBC9.9×10^9/l ，NE?% ，Hb81g/l ，
? 一旦找到病源,应选择最恰当的单一治疗 ? 如果临床症状被证明是由非感染因素所致，应及时停用抗
生素
血管活性药物
? 当恰当的补液试验仍不能维持血压，器官灌注得不到改善， 应给予血管加压剂治疗
? 去甲肾上腺素首选血管加压剂 ? 多巴胺仅限于心律失常风险极低，心输出量低下或心率慢
的患者
血液制品的使用
感染性休克病例分享
ICU
病历特点
? 患者张某，女，55岁，农民，因“恶心、呕吐3天，少尿 伴神志模糊1天”于2013年2月28日入住我院内科。
? 患者3天前无明显诱因下出现恶心呕吐，较频繁，无畏寒 发热，无腹痛腹泻，曾至当地医院输液、抗感染等治疗， 1天前症状加重，呕吐频繁，尿少，并出现烦躁，神志模 糊，急诊送入我院。
支持治疗
? 机械通气 ? 镇静镇痛 ? 血糖控制 ? 肾替代治疗 ? 预防深静脉血栓形成 ? 预防应激性溃疡
谢谢
619U/L ? 血气PH7.32，PaCO2 34mmHg ，PaO2 129mmHg ，
Lac1.9mmol/l
入院第四天抢救治疗
? 患者嗜睡状态，内环境稳定 ? 停CRRT ? 血常规WBC9.3×10^9/l ，NE?.3% ，Hb64g/l ，PLT107×10^9/l ? 血气PH7.47，PaCO2 32mmHg ，PaO2 180mmHg ，Lac2.0mmol/l ? 腹部CT检查提示胰腺外形略增大伴胰周多量渗出性改变，提示重症
集血培养、痰培养、尿培养 ? 禁食、胃肠减压，应用生长抑素抑制胰酶分泌 ? 6小时容量复苏后患者尿量少，血气提示 PH持续小于6.8，Lac持续大
于15mmol/l ，行CRRT治疗 ? 患者凝血功能PT、APTT明显延长，给予输注新鲜冰冻血浆
入院第二天抢救治疗
? 患者第二天仍昏迷状，GCS评分E1VTM3 ? 血气分析PH7.11，Lac>15mmol/l ? 血常规: WBC34.6 ×10^9/l ，NE?.2% ，Hb71g/l ，
? 感染性休克 ? 急性肾功能衰竭 ? 2型糖尿病 ? 高血压
入院诊断
内科抢救经过
? 患者入院后予积极补液 ? 应用血管活性药物维持血压 ? ICU会诊
入ICU时查体
? 体温不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血压 90/43mmHg （大剂量血管活性药物维持），深昏迷状态， GCS评分4分，两侧瞳孔直径8.0mm ，对光反射消失，两 肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹略隆起，肠鸣音未 闻及，双侧Babinski 征未引出。
酶：770U/L ? 凝血功能：PT20.6s，APTT64.6s ? 尿常规：尿糖++++，尿酮体++++，白细胞-
入科诊断
? 感染性休克 ? 糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒 ? 急性肾功能衰竭 ? 2型糖尿病 ? 高血压
入院第一天抢救治疗
? 气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供 ? 开通深静脉通道，快速液体复苏 ? 应用血管活性药物维持血压 ? 抗感染：美罗培南针1.0 q12h 联合万古霉素1.0 qd，重锤猛击，并采
? 推荐血红蛋白低于70 g/L 时输注红细胞,使血红蛋白维持 在70g/L 以上
? 当证实有凝血因子缺乏、活动性出血或在进行外科手术或 有创性操作前输注新鲜冷冻血浆
? 严重感染性休克患者,当血小板计数< 5×10^9/L, 无论是否 有出血,都建议输注血小板。当血小板计数 5~30×10^9/L 且有明显出血危险时,可考虑输注血小板。需进行外科手 术或有创性操作时,血小板计数应≥ 50×10^9/L
? 血常规：WBC37.5×10^9/L ，NEt.3% PLT646×10^9/L
，Hb98g/l ，
? 肾功能： CR895umol/l ,BUN23.06mmol/l
? 血糖：12.54mmol/l
? 电解质、肝功能未见明显异常
? 头胸CT：1、头颅CT未见明显异常2、右肺下叶后基底段 结节样病灶
? 既往有“糖尿病”史15年，有“高血压”史5年。
入院查体
? T35.4℃，HR90次/分，BP86/51mmHg，神志模糊，较 为烦躁，皮肤巩膜无黄染，两侧瞳孔直径 5.0mm，对光 反射迟钝，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛及 反跳痛，无紧张，Murphy征阴性，移动性浊音阴性
辅助检查