入ICU时查体
• 体温不升，心率90次/分，呼吸36次/分，血压 90/43mmHg（大剂量血管活性药物维持），深昏迷状态， GCS评分4分，两侧瞳孔直径8.0mm，对光反射消失，两 肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，腹略隆起，肠鸣音未 闻及，双侧Babinski征未引出。
实验室检查
• 血气分析：PH＜6.80，PaCO2 19mmHg，PaO2 148mmHg，血乳 酸＞15.0mmol/L
619U/L • 血气PH7.32，PaCO2 34mmHg，PaO2 129mmHg，
Lac1.9mmol/l
入院第四天抢救治疗
• 患者嗜睡状态，内环境稳定 • 停CRRT • 血常规WBC9.3×10^9/l，NE%89.3%，Hb64g/l，PLT107×10^9/l • 血气PH7.47，PaCO2 32mmHg，PaO2 180mmHg，Lac2.0mmol/l • 腹部CT检查提示胰腺外形略增大伴胰周多量渗出性改变，提示重症
MIC
＞16 R ＞16 R ≤16 S ≤4 S ＞16 R ＞16 R ＞8 R ＞32 R ≤4 S ＞8 R
抗生素
奈替米星 美罗培南 亚胺培南 庆大霉素 头孢西丁 头孢吡肟 环丙沙星 头孢噻吩 阿米卡星 阿莫西林克拉维酸
MIC
≤8 S ≤4 S ≤4 S ≤4 S ≤8 S ＞16 R ≤1 S ＞8 R ≤16 S ≤8 S
集血培养、痰培养、尿培养 • 禁食、胃肠减压，应用生长抑素抑制胰酶分泌 • 6小时容量复苏后患者尿量少，血气提示PH持续小于6.8，Lac持续大
于15mmol/l，行CRRT治疗 • 患者凝血功能PT、APTT明显延长，给予输注新鲜冰冻血浆
入院第二天抢救治疗
• 患者第二天仍昏迷状，GCS评分E1VTM3 • 血气分析PH7.11，Lac>15mmol/l • 血常规: WBC34.6×10^9/l，NE%88.2%，Hb71g/l，
• 肾功能： CR895umol/l ,BUN23.06mmol/l • 血糖：12.54mmol/l • 电解质、肝功能未见明显异常 • 头胸CT：1、头颅CT未见明显异常2、右肺下叶后基底段
结节样病灶
• 感染性休克 • 急性肾功能衰竭 • 2型糖尿病 • 高血压
入院诊断
内科抢救经过
• 患者入院后予积极补液 • 应用血管活性药物维持血压 • ICU会诊
PLT104×10^9/l • 超敏CRP：67mg/L
3天后复查腹部CT
出入量变化图
单位：ml
12000 10000
8000 6000 4000 2000
0 第一天
第二天
第三天
第四天
第五天
入量 出量
白细胞的变化
单位：×10^9/L
40 35 30 25 20 15 10
5 0
第一天
第二天
第三天
胰腺炎 • 血培养大肠埃希菌 • 停万古霉素，继续美罗培南抗感染 • 患者血红蛋白下降明显，输注红细胞悬液3U
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/23
血培养大肠埃希菌
抗生素
哌拉西林 阿莫西林 哌拉西林他唑巴坦 妥布霉素 替卡西林 替卡西林克拉维酸 头孢他啶 头孢噻肟 复方新诺明 头孢呋辛
第四天
第五天
肌酐与尿素氮的变化
1000
肌酐 800
单位：umol/L
600
400
200
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
25
尿素氮
单位：mmol/L 20
15
10
5
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
2周后复查CT
感染性休克诊治体会
早期积极复苏
• 低血压或乳酸酸中毒即开始复苏 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括:① 中心静脉压 (CVP)8~12 mmHg;② 平均动脉压(MAP)≥65 mmHg;③ 尿量≥0.5 ml/(kg·h);④ 中心静脉(上腔静脉)氧饱和度 (SCVO2)≥70%,混合静脉氧饱和度(SvO2)≥65%
• 既往有“糖尿病”史15年，有“高血压”史5年。
入院查体
• T35.4℃，HR90次/分，BP86/51mmHg，神志模糊，较 为烦躁，皮肤巩膜无黄染，两侧瞳孔直径5.0mm，对光 反射迟钝，腹软，未见肠型及蠕动波，全腹无明显压痛及 反跳痛，无紧张，Murphy征阴性，移动性浊音阴性
辅助检查
• 血常规：WBC37.5×10^9/L，NE%74.3%，Hb98g/l， PLT646×10^9/L
感染性休克病例分享Βιβλιοθήκη 宁波市第九医院ICU 包松雄
病历特点
• 患者张某，女，55岁，农民，因“恶心、呕吐3天，少尿 伴神志模糊1天”于2013年2月28日入住我院内科。
• 患者3天前无明显诱因下出现恶心呕吐，较频繁，无畏寒 发热，无腹痛腹泻，曾至当地医院输液、抗感染等治疗， 1天前症状加重，呕吐频繁，尿少，并出现烦躁，神志模 糊，急诊送入我院。
修正诊断
• 感染性休克（大肠埃希菌血流感染） • 急性重症胰腺炎 • 糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒 • 急性肾功能衰竭 • 2型糖尿病 • 高血压
入院第五天抢救治疗
• 患者神志转清，拔除气管插管 • 生命体征平稳，停用血管活性药物 • 血常规WBC9.9×10^9/l，NE%93%，Hb81g/l，
入科诊断
• 感染性休克 • 糖尿病酮症酸中毒 乳酸中毒 • 急性肾功能衰竭 • 2型糖尿病 • 高血压
入院第一天抢救治疗
• 气管插管保持呼吸道通畅，机械通气保证氧供 • 开通深静脉通道，快速液体复苏 • 应用血管活性药物维持血压 • 抗感染：美罗培南针1.0 q12h联合万古霉素1.0 qd，重锤猛击，并采
PLT345×10^9/l • 血压仍需大剂量血管活性药物维持 • 继续行CRRT治疗 • 继续应用美罗培南+万古霉素抗感染
入院第三天抢救治疗
• 患者浅昏迷状态，GCS评分E2VTM4 • 血常规WBC13.9×10^9/l，NE%92%，Hb70g/l，
PLT170×10^9/l • 超敏CRP：120.0mg/L • 生化BUN16.87mmol/l，CR392umol/l，血淀粉酶
• 血常规： WBC36.37×10^9/L，NE%78.2%，Hb78g/l， PLT516×10^9/L
• 超敏CRP： ＞ 160.0mg/L • 生化： CR831umol/l ， BUN22.35mmol/l ，ALB30.2g/L，血淀粉
酶：770U/L • 凝血功能：PT20.6s，APTT64.6s • 尿常规：尿糖++++，尿酮体++++，白细胞-