咽旁间隙肿瘤的诊断

第Ⅸ-Ⅻ颅神经在颈动脉鞘内的位置接近，Ⅸ-Ⅺ 颅神经位于颈内静脉内侧，Ⅻ颅神经位于颈内静 脉前内侧，其中迷走神经于颈内动脉和颈内静脉 之间后方下行，并发出咽支并入舌咽神经；舌咽 神经出颈静脉孔后于颈内动脉外侧向前斜行止于 咽侧壁和茎突咽肌；副神经往前绕向颈内静脉外 侧向后止于胸锁乳突肌和斜方肌；舌下神经与迷 走神经分离后,在颈内静脉前方下行，达下颌角水 平向前发出分支形成颈袢。颈交感干走行于颈动 脉内侧。以上结构均位于茎突深面。

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咽旁间隙肿瘤以良性居多，约占80%，其 中以小唾腺来源的多形性腺瘤最常见，约 占30-50%，多数源发于腮腺深叶，少数来 自颌下腺或咽旁间隙内异位的腺体组织。 其次常见的良性肿瘤为神经鞘膜瘤，约占 20-30%（但亦有病例组报道神经鞘膜瘤的 发病率高于多形性腺瘤），其中以来自颈 动脉鞘的迷走神经最多见
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其次为来自交感神经，少数发生于舌咽神 经、Ⅴ3神经分支、Ⅺ和Ⅻ 神经等（来自运 动神经如Ⅻ神经者很罕见）。第三位常见 的咽旁间隙肿瘤为副神经节瘤或化学感受 器瘤，来自颈动脉体、迷走神经上的球体 组织或颈静脉球瘤向下扩展。发病率再其 次的肿瘤为血管性肿瘤，其中以静脉性血 管瘤多见
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根据其来源可分三类： 1．涎腺源性：如良恶性多形性腺瘤、其它良恶性 腺瘤等。 2．神经源性：如神经鞘膜瘤、神经纤维瘤、神经 节细胞瘤、副神经节瘤、脑膜瘤、神经纤维肉瘤 等。 3．其它组织来源：如鳃裂囊肿、血管瘤、淋巴管 瘤、纤维瘤、血管纤维瘤、颈动脉瘤、脂肪瘤、 平滑肌瘤、畸胎瘤、纤维脂肪瘤、粘液脂肪瘤、 脊索瘤、表皮囊肿、血管纤维脂肪瘤等。恶性肿 瘤有未分癌、鳞癌、淋巴瘤、横纹肌肉瘤、粘液 表皮样癌、平滑肌肉瘤和移行上皮癌等
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由茎突及其附着肌肉（茎突舌骨肌、茎突 咽肌和茎突舌肌）、韧带（茎突舌骨和茎 突下颌韧带）和茎突咽筋膜组成的隔膜将 咽旁间隙分为茎突前、后两个间隙（或称 茎突前、后区）。
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茎突前间隙内主要为脂肪组织，外侧有腮腺深叶 伸入，内侧有腭帆张肌和腭帆提肌通过（腭帆张 肌位前部，呈扁三角形，腭帆提肌位腭帆张肌后 方，呈椭圆形），间隙内有许多神经和血管结构 通过，包括下颌神经（第Ⅴ颅神经第三支--Ⅴ3神 经）及其分支舌神经、下牙槽神经、颞神经，上 颌动脉及其分支、咽升动脉、咽静脉丛和淋巴组 织等。茎突后间隙主要通过颈动脉鞘（ＣＳ）， 其中包括颈内动静脉、Ⅸ- Ⅻ颅神经、颈交感干、 球体组织和淋巴结等。
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有人认为颈动脉鞘并不属于咽旁间隙，它 是由深筋膜包裹的一个独立的间隙，下达 主动脉弓，分为舌骨上区和舌骨下区。其 内贯穿全长的成份有颈内静脉、迷走和交 感神经及颈深淋巴链；舌骨上区还有第ⅨⅫ对颅神经和颈内动脉，舌骨下区为颈总 动脉。但因颈动脉鞘为穿过咽旁间隙的结 构，且包裹的同为颈深筋膜，故多数文献 都将舌骨上颈动脉鞘归于咽旁间隙的一部 分。
咽旁间隙肿瘤的诊断
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一、咽旁间隙正常解剖 咽旁间隙(parapharyngeal space , PPS)是位于咽 肌环与咀嚼肌群和腮腺之间由深筋膜围成的脂肪 间隙，左右各一，上自颅底，下至舌骨水平，大 致呈倒置的锥形。严格而言，咽旁间隙并非由深 筋膜围绕而成，而是位于这些结构之间的为脂肪 充填的一个间隙，其构成和周围结构复杂，通过 组织亦较繁杂，以往文献对此的叙述很多，但常 有所出入。
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其它较少见的良性肿瘤还有：其它神经源 性肿瘤如神经纤维瘤和神经节细胞瘤、其 它良性腺瘤、脂肪瘤、鳃裂囊肿、纤维瘤、 平滑肌瘤、淋巴管瘤、脑膜瘤、畸胎瘤和 表皮囊肿等
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发生于咽旁间隙的恶性肿瘤有恶性腺瘤 （恶性多形性腺瘤、腺样囊性癌、粘液表 皮样癌、腺泡细胞癌等）、多种神经肉瘤、 淋巴瘤或淋巴结转移、鳞癌、未分化癌、 血管肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维 肉瘤等

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由于经过茎突前后间隙的组织和周围结构 不同，它们各自有其好发的肿瘤。茎突前 间隙多见腺瘤，尤其是多形性腺瘤，神经 源性肿瘤较少见。血管瘤、鳃裂囊肿、脂 肪瘤等一般也发生在茎突前间隙。源于茎 突后间隙的肿瘤主要来自颈动脉鞘，可见 各种神经源性肿瘤、血管异常、累及淋巴 结的原发或继发恶性肿瘤和各种感染性反 应性淋巴腺病等，其中以神经鞘膜瘤最常 见，其次为副神经节瘤。
二、咽旁间隙肿瘤的组织来源 原发咽旁间隙肿瘤仅占头颈部肿瘤0.5%，病理种 类多样化，主要来源于通过其间的神经、血管、 淋巴组织、结缔组织和脂肪组织等，偶尔也有来 自异位的腺体、上皮和脑膜等组织。部分来自其 邻近各壁如腮腺深叶（腮腺间隙）、咽侧壁深层 （咽粘膜隙）和肌肉（咀嚼肌间隙）的肿瘤可 完全向咽旁间隙扩展，与原发咽旁间隙肿瘤难以 区分，故文献上多归于一起论述，这部分肿瘤和 来自颈动脉鞘肿瘤的比例远远高于原发咽旁间隙 肿瘤。
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双侧咽旁间隙的宽度和面积多数相等，国 外统计30%正常人群中存在侧别差异，国 内数据显示仅个别人有差异，且无明显统 计意义( P > 0. 05)。 咽旁间隙内侧毗邻咽后间隙并与之相通， 前外与翼腭窝和颞下窝交通，向下与颌下 间隙相通，故炎症极易在这些间隙间互相 扩散。

咽旁间隙肿瘤的诊断

咽旁间隙肿瘤的诊断

咽旁间隙的内侧壁为颊咽筋膜，此筋膜上自颅底，包绕咽 颅底筋膜和咽缩肌外侧；外侧壁为翼内外肌、腮腺和二腹 肌后腹的筋膜；前界自上而下依次为蝶骨翼突内侧板后缘 及其颊咽筋膜、翼内肌、腭舌肌及腭咽肌筋膜；后壁为覆 盖颈锥和锥前肌的锥前筋膜；顶部为岩锥和蝶骨大翼部分； 底部为二腹肌后腹和舌骨大角连接处及颌下腺的包膜。由 此可见，咽旁间隙内邻鼻、口咽侧壁，其内侧的主要结构 有咽肌环、腭帆张肌、腭帆提肌、咽鼓管、咽隐窝和扁桃 体等；外邻翼内外肌、下颌骨、腮腺、二腹肌后腹等；后 邻颈锥横突、头长肌和头前直肌（头长肌位于头前直肌之 内侧）；前邻翼内肌和翼内板；上起自颅底；下止于颌下 腺和舌骨。