荔湾区白鹤洞街“6.05”生产安全事故调查报告书2020年6月5日12时20分左右，广州市荔湾区白鹤洞街辖内广钢新城华发尚座花园12栋一住宅阳台防盗网安装施工现场，1名工人从高处坠落受伤，造成一起致1人受伤的生产安全事故。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，受区政府委托，区应急管理局牵头会同区政府办、区住建局、区公安分局、区总工会和白鹤洞街道办事处等单位迅速成立了荔湾区白鹤洞街“6.05”事故调查组。
同时聘请了建筑施工方面的专家参与技术原因调查工作。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，依据对事故现场的勘查、相关当事人的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人员和单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改和防范措施建议。
经调查认定，荔湾区白鹤洞街“6.05”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
一、事故基本情况（一）事故相关人员和单位基本情况1.陈一鹏，男，22岁，广东省汕头市人，在广州市荔湾区锦佳3街C2-102号商铺经营一家门窗建材店，对外称“潮汕门窗”，但没有办理营业执照，也没有建筑装修装饰施工资质。
2.邹海峰，男，42岁，江西省萍乡市人，本次事故的伤者，主要从事家庭隐形防盗网的安装，没有工作单位，也没有建筑装修装饰施工资质。
3.沈茂林、吴佳纯，华发尚座花园12栋事发住宅业主。
4.珠海华发物业管理服务有限公司广州分公司（以下简称华发物业广州分公司），华发尚座花园的物业管理单位，在小区内设立了以容浩锋为负责人的华发尚座花园物业服务中心（以下简称物业管理处），内设安管部、客服部、工程部和环境部。
（二）装修工程基本情况2020年3月19日，吴佳纯委托陈一鹏承接了其华发尚座花园内住宅的装修工程，工程的施工内容包括：入户花园的水电改造，地砖重新铺设；空调机外墙刷外墙腻子和外墙漆；主人房墙面拆除并修复；入户花园安装平开窗、推拉窗和防盗网；全屋安装纱窗、纱门，安装大阳台防盗网。
工程总金额是22300元。
双方没有签订合同，但陈一鹏给吴佳纯开具了定购单据。
2020年6月4日，陈一鹏把入户花园窗户和大阳台防盗网的安装工程以60元/㎡的价格分包给邹海峰个人，总安装面积约15㎡。
双方没有签订合同，也没有签订安全管理协议。
（三）装修工程申报登记情况2020年5月18日，吴佳纯到小区物业管理处进行了装修申报登记，填写了《房屋装修申报登记、验收表》后，客服部管理员谢来凤进行了初审并报负责人容浩锋进行终审。
物业管理处审批通过，同意了该次装修活动。
（四）防盗网安装的作业流程防盗网主要由钢丝绳和铝型材导轨组成，导轨里定距分布有一排导轮。
安装的作业流程是先把导轨用螺丝固定在窗户和阳台上、下边沿，再把钢丝绳穿绕在上、下导轨里的导轮上拉紧固定。
二、事故经过及应急救援处置情况（一）事故经过2020年6月5日早上9时左右，陈一鹏带着邹海峰来到华发尚座花园小区门口，经业主吴佳纯微信向物业管理处报备，在门卫处登记后进入小区来到了安装现场，业主沈茂林父亲在场对接。
陈一鹏到了现场十多分钟后就离开了，邹海峰一人进行施工作业。
9时40分左右，物业管理处安管部的陈建斌来到施工现场进行巡查，发现邹海峰没有佩戴安全带趴在阳台护栏上往下打螺孔，陈建斌制止了他并要求其佩戴好安全带。
11时多，业主父亲离开了现场回家吃午饭，只剩下邹海峰一人在施工。
12时20分左右，邹海峰已把入户花园窗户的防盗网和大阳台上、下边沿的导轨安装好，开始在大阳台的导轨上系挂钢丝绳。
邹海峰没有佩戴安全带，站在阳台护栏外的边沿，从阳台的东侧开始作业。
当他把钢丝绳穿进上沿导轨第一组导轮往下拉紧时，导轮受往下拉力突然脱落，邹海峰的身体失去了平衡向下坠落，掉到一楼地面的绿化带土地上。
（二）事故应急救援处置情况物业管理处的吴登峰发现了情况后，马上通知客服部的何婉清打120急救电话求救，然后安排安保和客服人员疏散围观人员，做好现场围蔽工作，同时安排人员到小区外各路口等待120救护车并引导到现场。
12时30分左右，120救护车来到现场，把伤者送到了附近的广钢医院救治。
120救护车到场后，吴登峰打了110报警，白鹤洞派出所民警依法到场进行处置。
区应急管理局、白鹤洞街道办事处等部门接报后也迅速派员到场处置,同时了解事故情况，按有关程序上报，并协调医疗部门全力救治伤者。
事故发生后，政府应急值守到位，应急响应迅速，信息报送及时，救援措施得当。
（三）事故损失及善后处理情况1.人员伤亡情况。
事故造成邹海峰1人重伤，经医院诊断为：1.右胫骨远端粉碎性骨折（AO分型43-C3.3）；2.腰2椎体爆裂性骨折并继发性椎管狭窄（Denis分型爆裂骨折B型:TLICS评分7分；ASIAE 级）；3.腰3椎体骨折（Denis分型压缩骨折B型）；4.L1右侧、L2双侧、L3左侧横突骨折；5.L2左侧椎板骨折。
2.事故损失情况。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，截至目前，事故造成直接经济损失约12万元。
3.善后处理情况。
经广钢医院救治后，邹海峰于2020年6月7日转到南方医科大学第三附属医院继续接受治疗，并于2020年6月29日出院。
出院时病情稳定，情况良好，但仍需卧床休养和继续进行康复治疗。
三、事故现场勘查情况事故调查组组织了调查人员和建筑领域技术专家到事故现场进行了勘查，情况如下：1.事发场所大阳台为正南朝向，阳台离地面高度约10米。
2.入户花园窗户的防盗网已安装好；大阳台上、下边沿的铝型材导轨已安装好，但未系挂钢丝绳。
3.室内客厅地面有一把铝合金梯子、一堆钢丝绳、一个工具包和一台手推车；阳台地面有一条安全带、一把电动冲击钻、一把手电钻和一堆钢丝绳。
4.阳台护栏外边沿平台约40cm宽。
5.阳台东侧对出楼下地面的绿化带泥地上有压痕和踩踏痕。
四、事故原因和性质（一）事故的直接原因事故调查组依据国家标准《企业职工伤亡事故调查和分析规则》（GB6442-86），通过对事故现场的勘查、相关人员的问询取证、有关原始资料的调查分析和专家论证，查实该起事故的直接原因为：邹海峰站在阳台护栏外的边沿上安装防盗网，把钢丝绳穿绕在上轨道导轮上往下拉紧时导轮突然脱落，由于未佩戴安全带，导致身体失衡从高处坠落地面。
（二）事故的间接原因1.邹海峰，不具备相应资质违法承接防盗网安装工程①；未制定高处安全施工方案②；未取得高处作业特种作业资格证书③；未佩戴安全带违章冒险进行高处作业④；未及时消除引发事故的安全隐患⑤。
2.陈一鹏，不具备相应资质违法承接装饰装修工程⑥；在违法承接装饰装修工程后，又把防盗网的安装工程分包给不具备相应资质条件的个人，以包代管，未对防盗网安装工程的安全生产工作进行管理⑦；放任防盗网安装工程无高处安全施工方案施工⑧；未及时发现并消①《建设工程安全生产管理条例》第二十条：施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。
《住宅室内装饰装修管理办法》第二十二条：承接住宅室内装饰装修工程的装饰装修企业，必须经建设行政主管部门资质审查，取得相应的建筑业企业资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。
②《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.1条建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的，应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。
《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（二）项生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程。
③《中华人民共和国安全生产法》第二十七条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
④《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。
⑤《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
⑥《建设工程安全生产管理条例》第二十条：施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。
《住宅室内装饰装修管理办法》第二十二条：承接住宅室内装饰装修工程的装饰装修企业，必须经建设行政主管部门资质审查，取得相应的建筑业企业资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。
⑦《中华人民共和国安全生产法》第四十六条：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。
生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。
除引发事故的安全隐患①。
3.沈茂林、吴佳纯，将住宅室内装饰装修工程委托给不具备相应资质条件的个人②。
4.物业管理处对小区装修活动管理不到位，对无施工单位资质文件资料的装修申报予以审批通过③；对施工现场巡查不到位，未检查高处作业人员是否持有相应的特种作业人员证书，未检查装修人员是否办理出入证件，未如实记录巡查情况④。
（三）事故性质经调查认定，荔湾区白鹤洞街“6.05”高处坠落一般事故是一起生产安全责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议（一）建议给予行政处罚的个人1.邹海峰，对事故发生负有直接责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项⑤的规定，对⑧《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.1条建筑施工中凡涉及临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的，应在施工组织设计或施工方案中制定高处作业安全技术措施。
①《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。