脉和肝颈静脉回流征阳性； Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静 脉曲张和肝脏肿大的体征。
腹水查因的临床路径
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；
3、根据病人具体情况选择进一步检查；
4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断
、分析、综合后得出腹水病因诊断.
渗出液的Light标准
1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准： 1.胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5， 2.胸腔积液LDH/血清LDH>0.6， 3.胸腔积液LDH>200U/L
Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性
，但如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%

腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断 ，其准确率仅56%~76%。

腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因 是其易
受多种因素的影响：Hoefs研究发现，腹水总蛋白量
与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清球 蛋白及门脉压力。
漏出液与渗出液别要点
鉴别要点 原因 外观 透明度 比重 凝固 粘蛋白定性 蛋白定量 葡萄糖定量 细胞计数 细胞分类 细菌学检测 漏出液 非炎症所致 淡黄，浆液性 透明或微浊 低于1.018 不自凝 阴性 <25g/l 与血糖相近 常<100*10 6/l 以淋巴细胞、间皮细胞为 主 阴性 渗出液 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 不定，可为血性、脓性、乳糜性等 多混浊 高于1.018 能自凝 阳性 >30g/l 常低于血糖水平 常》500*10 6/l 根据不同病因分别以中性粒细胞或淋 巴细胞为主 可找到病原菌
住院医师规范化培训 之小讲课
腹水查因的临床诊断思路
Why?
由于腹水形成的病因较多，机制复杂，
其临床诊断一直是研究的热点。
腹水定义
腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体
积聚过多。（生理状态下，腹腔液<50ml)
腹水原因
其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等
腹水症状(一）
1.腹胀 2.腹痛 腹胀是腹水最早最基本的症状。 腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。
。
腹水分类（二）
血清-腹水白蛋白梯度
（SAAG，serum-ascites albumin
gradient ）
1.SAAG的理论基础

Starling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压， 其与血清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度 。 按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血 管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应 该相应升高，而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以 可以通过SAAG间接反映门脉压力。
确定腹水存在的方法（三）
三、 计算机X线体层扫描（CT）检查
CT对腹水诊断的敏感性与B超相似，但特异性比B超高。
(CT除了可发现腹水存在部位外，还可根据CT值较准确地判断腹水 的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参考价值。
因一般血和脓性物的CT值高于水)
腹水查因的临床路径
1、确定腹水的存在； 2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质


Hoefs的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相 关（r=0.73，P〈0.0001）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同 一患者的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输 白蛋白及使用利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细 微的改变。
3、根据病人具体情况选择进一步检查；
4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过
判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.
诊断性腹腔穿刺
诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在，并
可观察腹水外观性质及作必要化验检查了
解其性质。
腹水分类（一）
“渗出液” 和 “漏出液”
血管内外液体交换（平衡）
1.驱使血管
内液体向外
确定腹水存在的方法（一）
一、体格检查：

移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测 手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可 查出移动性浊音。

肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约 200ml 的腹水，亦称为水坑征（puddle sign）。
确定腹水存在的方法（二）
二、超声波检查
B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹 腔内有300ml左右液体即可探察出。 肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声区—水坑征可 发现少至100ml量的腹水。
结核性腹膜炎：常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢； 肾病所致腹水者：多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状 右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水：病人多有心悸、呼吸
困难。
腹水体征（一）
1.腹部膨隆
2.腹块
腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变
渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆
形、边界不清、活动度差、表面不光滑或压痛；原发性
滤出的力量 是有效流体 静压； 2.促使液体 回流至毛细 血管内的力
量是有效胶
体渗透压； 3.淋巴回流
漏出液与渗出液形成机制
漏出液与渗出液形成机制
80年代前腹水分类的概念
渗出液 漏出液
总蛋白质含量
> 25g/L
< 25g/L
From: Nathan M.Bass. in Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 6th Edition, 1998,W.B Saunders.
漏出性腹水多表现为全腹胀痛； 渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛； 癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重； 脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。
腹水症状（二）
3. 原发病症状
肝硬化腹水：乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状 恶性肿瘤所致腹水：常伴低热、乏力、全身恶病质和腹水增
长迅速等表现；
腹膜或网膜癌包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不 清等特征。
3.移动性浊音
阳性。
腹水体征（二）
4.原发病体征
肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血 管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征； 结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有 腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；
右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇