蛋白尿是决定IgA肾病预后的关键因素
蛋白尿[g/d] 6个月测定的均值
Reich HN, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 3177
IgA肾病治疗的决定因素

临床表现


疾病进展危险因素

镜下血尿 肉眼血尿 急性肾损伤 新月体性IgA肾病 蛋白尿>1g/d 肾病综合征 高血压 GFR进行性下降
IgA肾病的治疗
缓慢进展型IgA肾病的治疗
反复发作的肉眼血尿
抗生素治疗无效，扁桃体切除术？
可能是因为其他淋巴上 皮样组织发生过度免疫 应答所致 •产生pIgA的细胞来源之一 被消除 •临床上粘膜免疫并未因此 而减退
扁桃体切除术
儿童扁桃体切除术的风险：
1%-住院期间出现并发症，输血/再次手术 4%-再次入院 死亡率-1/15,000~25,000
西拉普利+激素与单用西拉普利 治疗IgA肾病
病人：IgA肾病，蛋白尿1~5 g/d，eGFR≥30ml/min 设计：前瞻性、随机、开放
西拉普利（n=30）
Patients without end point
* 起始剂量2.5mg/d * 逐步增加剂量1.25mg/次直至5mg/d * 血压靶目标<125/75mmHg
激素+西拉普利（n=33）
1.0 0.8 0.6
* 等量西拉普利 * 加口服强的松6~8个月 —起始0.8~1mg/kg/d，2个月 —每两周减少5~10mg
0.4
0.2
. . . . .
50% increase of s-creatinine
Log rank P=-0.06
联合治疗组
0.0 10
20
*
对于GFR＜30ml/min的患者，除非有新月体型 IgA肾病伴快速GFR恶化，不建议用免疫抑制治 疗（2C） 对这些患者建议持续应用抗蛋白尿和抗高血压 治疗（2B） 不推荐用环孢素A或骁悉治疗IgA肾病
*
*
非典型IgA肾病的治疗
微小病病理学改变为微小病变伴肾小球 IgA沉积的患者建议按微小病变进行治疗（2B）
IgA肾病的治疗现 状与指南解读
广东省中医院
定义
IgA肾病，全称“系膜增生性IgA肾病”，是 一项免疫病理描述性的诊断概念。 特点：系膜区有以IgA或IgA为主的免疫复合 物沉积。

评估肾脏病进展的风险 ——指南1
建议全部病例在诊断时和随访期间观 察蛋白尿、血压和eGFR以评估肾病进 展的风险（未分等级） 建议观察病理特征以评估预后（未分 等级）
雷米普利 0 平均年GFR下降 （ml/min） -2 -4 -6
激素 + 雷米普利
-0.56
-6.17
激素+雷米普利（n=48） * 等量的雷米普利 * 加上口服强的松6个月 * 起始剂量1mg/kg/d，2个月后每月减少 0.2mg/kg/d
-8
Manno C, et al. NDT 2009, 24: 3694
19例
支持疗法
Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142
强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病 —前瞻性对照研究
血压维持≤160/90mmHg 若病人在治疗时接受ACEI治疗，该抑制剂可继续使用，但随后不 能改变 作为一线治疗，使用CCB和β阻滞剂
不建议用鱼油治疗IgA肾病（2D）
缓慢进展型IgA肾病的治疗
糖皮质激素治疗 —指南3.1
建议对采用3~6个月合理的支持疗法 （包括ACEI或ARB和控制血压）后蛋白 尿仍持续≥1g/d，GFR＞50ml/min的患 者给予为期6个月的皮质激素治疗（2B）
激素治疗效果
IgA肾病激素治疗10年肾脏存活率情况
尿，但无晚期组织瘢痕化），在优化抗高血
压和抗蛋白尿治疗后，采用皮质激素加环磷
酰胺（继以硫唑嘌呤）治疗（2D）。
强的松和细胞毒药治疗进展性IgA肾病 —前瞻性对照研究
19例
强的松40~100mg(2年结束)+CTX 1.5mg/kg/d 3个月，然后硫唑嘌呤1.5mg/kg/d直至6年
38例IgA肾病患者Scr 增高(最高3mg/dl)
.
.
30
40
.
. 西拉普利组
50
Months Lv J, et al. Am J Kidney Dis 2009, 53: 26

„我们觉得这两个试验中主要的不足之 处是他们的设计应该要求患者在试验前停止 ACEI或ARB治疗，然后在联合治疗组同时开始 ACEI和激素治疗„
研究设计
洗脱期（6个月）
平均动脉压[mmHg]
对照组
治疗组
Ballardie FW, et al. J Am Soc Nephrol 2002, 13: 142
骁悉治疗IgA肾病
国家 骁悉/安慰 剂 n=21 n=12 ♂ S-Crea 蛋白尿 基线值 1.9±0.3 1.3±0.4 组织学 ACEI AT-Bl 结果 骁悉 vs 对照
IgA肾病，18~70岁，eGFR>30ml/min, 蛋白尿>0.75/d，高血压或GFR<90ml/min
理想的支持疗法 （ACEI、ARB、血压靶目标<125/75mmHg、他汀类等） 6个月后的基准：血压，蛋白尿，GFR
有效者 蛋白尿<0.75g/d 理想支持疗法 检查蛋白尿
如果蛋白尿 >0.75g/天 无效者 蛋白尿>0.75g/天 随 合理支持疗法 （n=74） 机
中途退出 蛋白尿>3.5g/d GFR降低>30%
研究期（3年）
合理支持疗法+免疫抑制疗法 （n=74）
Eitner F, et al. J Nephrol 2008, 21: 284
新月体性IgA肾病（新月体>50%）
IgAN 激素+CTX治疗的效果
免疫抑制剂治疗 —指南4.1
建议在某些高危IgA肾病患者 （GFR<50ml/min, 肾功能恶化，明显的蛋白
急性肾小管坏死和小管内红细胞管型者，建议给 予支持疗法（2C）
小 结
*
对伴有蛋白尿（＞1g/d）的IgA肾病患者长
期用RAS阻断剂治疗
*
对经合理支持疗法（包括RAS阻断剂和控制
血压）后蛋白尿仍持续≥1g/d、肾功能相 对完好的患者给予6个月激素治疗
UK National Tonsillectomy Audit 2003/04
抗蛋白尿治疗 ——指南2.1+2.2



建议给蛋白尿>1g/d的患者长期服用ACEI或 ARB（1B） 如蛋白尿0.5~1g/d（儿童蛋白尿 0.5~1g/1.73㎡），建议使用ACEI或ARB治疗 （2D） 蛋白尿<1g/d者建议规律随访
新月体型IgA肾病
*
对IgA肾病伴快速进展的新月体形成患者，建议按ANCA血
管炎的治疗，采用皮质激素和CTX（2D）
非典型IgA肾病的治疗
伴有肉眼血尿的急性肾损伤
*
对伴有肉眼血尿的急性肾损伤患者，在肾功能损 伤开始后至少5天肾功能无改善者，应进行肾活 组织检查（未分等级）
*
IgA肾病在肉眼血尿发作时进行肾活检显示仅有
皮质激素治疗 无皮质激素治疗 Pozzi C, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15: 157
IgA肾病治疗能用ACEI加皮质激素吗？
Frank Eitner 和Jurgen Floege 近期研究在一组伴肾损伤进展高风险的患者中证实，激素加雷 米普利对预防IgA肾病进展的作用优于单用雷米普利。然而，需要 进一步的临床研究证实是否强化的支持疗法能与免疫抑制疗法相 媲美。
Nature Reviews Nephrology May 2010
激素+雷米普利治疗伴蛋白尿的IgA肾病 —随机对照临床研究
入选标准
雷米普利（n=49） * IgA肾病，中度组织损伤（G2） * 血压靶目标<120/80mmHg * 蛋白尿≥1g/d * 蛋白尿靶目标<1g/d * eGFR≥50ml/min * 雷米普利起始剂量2.5mg/d，每月增加 1.25mg/d，直至蛋白尿降至＜1g/d
比利时
76%
1.5±0.1 1.4±0.1
Ⅱ~Ⅳ等级 Churg 70% Ⅴ等级 Hass 85% Ⅱ~Ⅲ等级 Hass
√
骁悉无作用
Maes B et al, Kidney Int 2004
美国
n=17 n=15
85%
2.6±1.2 2.2±0.7
2.7±1.6 2.7±1.4
√
骁悉无作用
Frish G et al, NDT 2005
ACEI治疗IgA肾病：临床随机对照试验
终点：Ccr下降30% Ccr下降30% + 蛋白尿增加
Coppo R, et al. J Am Soc Nephrol 2007, 18: 1880
RASI治疗IgA肾病的疗效
抗蛋白尿与抗高血压治疗 —指南2.3+2.4



蛋白尿<1g/d的IgA肾病患者，血压的靶目 标值应<130/80mmHg； 最初蛋白尿>1g/d者，血压的靶目标值 <125/75mmHg； 建议在能够耐受的范围内逐步增加 AECI/ARB的剂量，以使蛋白尿降至<1g/d (2C)
中国
n=20 n=20
30%
1.5±0.2 1.7±0.2
1.8±0.2 1.9±0.3
√
蛋白尿减少
Tang S et al, Kidney Int 2005