Chp4.2
我国慢病管理方法的发展趋势
多模式综合管理方式：我国的慢病管理呈现出综合的生理干预、 心理干预和社会干预等多模式综合管理的趋势，小组社会工作、社 区社会工作都会成为很好的综合管理方式，对患者所处环境的关注， 能够使管理效果得以保持。
社区卫生服务中心：以社区卫生服务中心为主的慢性非传染性疾 病管理，是近年兴起的一种新的医学管理模式。社区卫生服务机构 直接服务于慢病患者和高危人群，为其提供预防医学诊疗服务，开 展慢病的监测和危险因素的干预， 提高患者对于药物治疗的依从 性，能在慢病防治的各个环节中发挥重要作用。
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我国慢病管理主要方法
但尚无成熟的工作模式，现有的慢病管理主要有三种方法： （1）生物医学管理方法：为社区中的慢病患者建立档案，记录慢病的转归，对患者进行用药教育， 提高患者依从性。这种方法重点在于从生物医学角度进行管理，对心理、行为、社会等方面的因素进 行有效的干预措施，从而达到理想的效果，是目前最普遍的管理方法。 （2）认知行为干预：该方法针对第一种方法的不是，通过向患者传授健康知识，使患者了解慢病的 危害，不良的生活方式与慢病之间的关系，从而督促患者改变生活习惯。 （3）心理干预：是在前两种方法的基础上，引入心理学的理论和方法对患者进行干预。对该方法的 评价结果表明，如糖尿病患者的疾病转归，其生活质量和生活方式得到了显著的改变。
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我国慢病管理方法的发展趋势
虽然我国慢病管理工作进行了很多实践，也积累了很多成功的经验， 但是我国慢病管理还存在很多不足问题，主要集中在以下方面： （1）慢病管理网络尚未健全。健全的管理网络是慢病管理的硬件基础。目前，我国居民健康档案 没有统一的信息软件， 慢病监测网络也未完善，还未建立国统一的慢病防治信息平台，慢病报告 缺乏完善的流程化管理，这些都给慢病管理带来了极大不便， 使相关慢病防治政策不能很好的执 行，慢病患者病历的收集、分析、报告制度不完善使管理者对慢病防治动态难以及时准确掌握， 影响慢病防制策略的制订和完善。 （2）社区卫生服务机构人员不足且不稳定。社区医疗服务机构是慢病管理的主要执行者，应承担 起慢病预防、保健、医疗、康复、健康教育等多项工作；但是，社区卫生机构人员相对不足，具 备专业知识的人员缺乏，造成各项工作难以全面深入开展。一方面，部分社区卫生服务机构慢病 防治意识薄弱，缺乏有效的各级卫生服务机构分工负责及双向转诊的运行机制，技术力量不足； 另一方面，许多社区卫生服务机构仍把主要技术力量放在医疗创收上，以解决职工的工资和福利 问题，未能有效地开展慢病监测、健康教育、预防保健等服务，也给社区慢病管理带来困难，制 约了社区慢病防治工作的进展。
Chp3 慢病管理的管理对象
应包括三个方面 1）4类慢性非传染性疾病：
心脑血 管病
癌症
糖尿病
慢性肺病
过早死亡的主要原因
2）慢病患者对所患慢病的认知，患者心理状态和行为方式。
3）慢病患者所处的微观社会环境（家庭环境、工作环境、朋辈群体、社区环境和卫生服务环境等） 和宏观社会环境（患者所处的阶层，社会阶层之间的关系以及社会阶层结构的变迁方式等）
• 目前，我国已经出台了一系列的政策、制度和规章，旨在 规范我国 慢病管理 ，很多社区卫生服务机构也普遍开展多项慢病管理工作， 如针对高血压、糖尿病患者进行管理。但分析各项慢病管理政策及 公开发表的慢病管理研究结果，我国的 慢病管理模式还不完善 ，对 于管理对象的界定和管理模式的规范化还缺乏理论研究，而这些问 题又决定了慢病管理是否能够科学有效地进行，是 今后应该深入研 究的重点。
慢病管理现状
XXX
随着慢性非传染性疾病发病率不断增加， 慢病管理也已成了全球关注的焦点
目录页
CONTENTS PAGE
Chp1
Chp2
Chp3
慢病管理的 概念
慢病管理的 意义
慢病管理的 管理对象
Chp6
Chp4
Chp5
我国慢病管 理现状
国外慢病管 理模式介绍
展望
Chp1 慢病管理的概念
什么是慢病管பைடு நூலகம்？
Chp2 慢病管理的意义
• 有效的慢病管理不仅需要关注对个体的管理， 还需注重对疾病的管理，以生物-心理-社会医学模式进行干预。 • 慢病的发病率高，不仅影响了患者的生活质量，也给患者家庭、社会带来了沉重的经济负担。慢病管理不仅 能够减轻患者的症状，控制病情进一步发展，降低医疗费用，还能提高患者的生活质量。
Chp4.1
我国慢病管理主要方法
指导思想：政府领导，全民参与，预防为主，防治结合，积极启动，稳步推进
策略： 以卫生行政机构为保证 公共卫生为主导 医疗服务机构为依托 社区卫生服务为平台 健康教育和健康促进为手段 一级预防为主、各级预防相结合为途径
综合防治：针对共同危险因素，在目标人群中开展慢病综合防治
慢病管理（chronic disease management，CDM）
• 一种管理模式：CDM是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面、连续、主 动的管理，以达到促进健康、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量 并降低医药费用的一种科学管理模式。
• 健康服务：科学的慢病管理模式应遵循生物 - 心理 -社会医学模式，为 慢病患者提供全方位、多角度的健康服务， 同时对各种危险因素进行 积极的干预，传播医药卫生知识，为慢病患者或家属提供科学合理的 健康指导、用药指导以及人文关怀。 • 慢性疾病：包括慢性非传染性疾病（如高血压、糖尿病等）和慢性传 染性疾病（如艾滋病、乙型肝炎等），目前在各种政策规定和实验研 究中，慢病的管理对象是“慢性非传染性疾病”。
Chapter 4
我国
我国慢病管理现状
2011 年，卫生部部长陈竺在卫生工作会议上强调，心脑血管疾 病、恶性肿瘤和糖尿病等慢性非传染性疾病对健康的危害出现 “井喷”式变化，要求在卫生宏观思路和工作策略上必须做出相 应调整和改变，做出长期性、战略性安排。国家也已经将防治慢 病写进了“十二五”规划。 目前我国对于慢性疾病的管理主要是三级预防，做好临床医学和 公共卫生的整合，从而真正实现一、二、三级预防的结合。
Chp2 慢病管理的意义
• 慢性非传染性疾病（non-communicable chronic disease，NCD） 已经成为21 世纪危害人们健康的重要公共卫生问题
美国 中国
＞100 万人 确诊为慢病患者 老年人占所有慢病患者数的80%
已有2.6 亿经医生明确 诊断的慢病患者
照护耗费67%的医疗费用