×109/L以上及血小板计数稳定在50×109 /L 和75×109/L之间且无临床实验异常或凝血 障碍体征时，可以进行区域阻滞。
椎管内麻醉禁忌症
• 绝对禁忌症：
– 患者拒绝 – 患者不能保持穿刺时的不动而使神经结构处于
受到不可接受的损伤的危险境地 – 穿刺部位感染
椎管内麻醉禁忌症
• 颅内高压； • 没有纠正的凝血功能障碍。 • 使用低分子肝素预防深静脉血栓超过12h
循环管理
• 同期液体负荷（Coload）即在麻醉阻滞开
始时快速给予一定量的液体，研究结果认 为 使用晶体扩容时，Coload预防治疗低血 压较Preload有效。
循环管理
• 胶体:胶体液半衰期较长能有效的维持血容
量，心脏前负荷及心输出量应作为首选， 用量15mL/kg，有研究表明胶体输入预防低 血压较晶体有效，Coload给予和Preload给 药没有显著差别。
• 对腹后大血管的压迫。
– 最近有比较垫高骨盆与垫高腰部对血压的影 – 响，结果为后者更能有效减少低血压的发生，
• 原理尚不清。
仰卧位低血压综合征
• 有观察认为根据孕妇的腹型选择体位预防
低血压更有效。即腹型偏左者左侧卧， 腹 型偏右者右侧卧。
仰卧位低血压综合征
• 相对以偏右为主腹型的孕妇而言，胎体对孕妇的
循环管理
• 由于缺血导致胎儿窘迫的精确的低血压程度和时
间因人而异。
• 麻醉导致收缩压低于70mmHg会引起持续性胎儿
心动过缓；
• 当母体收缩压为70mmHg~80mmHg持续4分钟或
更长时间，部分胎儿出现心动过缓；
• 母体收缩压低于100mmHg持续5分钟会出现异常
的胎儿心率（FHR)图形；
• 10分钟到15分钟，将导致胎儿酸中毒。
压迫主要在下腔静脉上方，向左侧倾斜手术床 15°可能会更加重了胎体对下腔静脉和腹主动脉 的双重压迫，故而加重了仰卧 位综合征症状。
• • 相反，此时采用向右侧倾斜手术床则很可能使胎
体更向右侧倾斜，从而避开对下腔静脉和腹主动 脉的双重压迫，而 起到预防仰卧位低血压综合征 发生的作用。
循环管理
常用的扩容剂:包括晶体和胶体两大类 扩容方法:超前负荷治疗(Preload):即麻 醉前15-20min快速给予适量晶体15-20ml/kg， 但有较多文献报道这是相对无效的，可能的原 因有晶体半衰期较短，扩充容量作用短： 快速 再分布；
循环管理
• 容量治疗注意事项:晶体增加到1500mL
（30mL/kg）可能进一步降低产后血浆胶体 渗透压引起肺水肿。胶体液半衰期较长能 有效的维持血容量，心脏前负荷及心输出 量可以作为首选，用量15mL/kg，注意分娩 后血容量增加可导致肺水肿。
血管加压药：
• 因产科的特殊性，产科血管加压药的使用
局麻药用量，同时用药量小付作用较少。
常用的鞘内注射阿片类药物
• 吗啡0.1mg（不含防腐剂）可提供16-24h的
术后镇痛，出现呼吸抑制的危险性较小。
• 芬太尼10-25μg可改善术中感觉阻滞，不
提供长期的术后镇痛。
• 舒芬太尼5-10μg可改善术中感觉阻滞，但
不提供长期的术后镇痛。
循环管理
• 产妇比非妊娠妇女更容易发生低血压、且
低血压的程度更严重。
• 防治产妇低血压的常用措施有：适当的体
位；给予适当液体补充容量；预防性或及 时使用血管加压药；下肢扎静脉绷带压迫 以增加回心血量等等。
循环管理
• 多数产妇对80mmHg~90mmHg的收缩压能耐受，
然而胎儿对母体动脉血压降低非常敏感。对于母 体血压急剧降低，子宫没有血流调节机制。随着 椎管内阻滞引起的血压下降，子宫血流呈直线形 下降。子宫血流减少对胎儿的影响取决于血流减 少的程度和持续时间及原来子宫胎盘循环状态。
一般主要是麻黄碱及苯肾上腺素两种。
妇平卧后往往偏 左侧位，这样可以避 免重比重药 液积聚在 硬膜囊的左侧，防止 单侧阻滞。
• 若采用重比重药物，注药时应床头抬高 15°，选
择无宫缩时缓慢注药，以防阻滞平面过高。注药 速度一般1mL/5s-10s。
肥胖孕妇的穿刺体位问题
• 对于肥胖的产妇坐位是蛛网膜下腔穿刺的
最佳体 位 ，坐位穿刺时应脚踏凳 或双腿在 手术台上放直，头屈曲，下颌紧贴前胸双 手交叉放在腹前，有专人搀扶避免摔倒及 穿刺过程 中移动。
药物比重
• 37℃下局麻药密度＞1.008 g/ml为高比重液，
密度为0.998-1.007为等比重液，密度 <0.997为低比重液。
• 以葡萄糖稀释的局麻药为高比重液；以脑
脊液和等渗盐水稀释的局麻药为等比重液； 以蒸馏水稀释的局麻药为低比重液。
鞘内注射添加剂
• 鞘内注射添加剂可以增强阻滞效果，减少
或完全抗凝治疗超过24h、临床出血素质。
• 相对禁忌症包括：低血容量、血小板减少、
出血和胎儿因素。
蛛网膜下腔阻滞
• 影响腰麻阻滞平面的因素
– 刺间隙 – 物容量 – 局麻药比重 – 药速度 – 穿刺针的方向 – 注射后患者体位等
术中管理穿刺时体位
• 剖宫产蛛网膜下腔麻 醉穿刺右侧卧位较好。 因产
外腔静脉充盈，与非妊娠病人比较，血管损伤几 率增加。
妊娠期血小板变化
• 妊娠期间大多数凝血因子增加形成高凝状态。 • 妊娠晚期血小板计数可能轻度减少而在体内活性
增加。
• 健康产妇发生血小板计数降低的几率接近8%。 • 妊娠妇女血小板在50 ×109/L的处理应和一般正常
妇女一样。
• 大多数麻醉学家认为对血小板计数在75
产科椎管内麻醉注课件
妊娠期与椎管内麻醉有关的生理病理学变化
• 在侧卧位时产妇的头位置更低，当鞘内注射局麻
药后药液易向头侧扩散。
• 2)髂骨最高点连线由非妊娠时的L4 椎体或L4-5 间
隙，升至L3-4 ，这样可能导致穿刺点选择有误， 如选择L3-4 ， 实际可能是L2-3 。
• 3)下腔静脉受压迫及血管内容量增加，导致硬膜
循环管理
• 上述所有的研究中母体血压纠正，FHR恢复
正常。有报道当母体收缩压降低到90100mmHg持续超过15min，新生儿低Apgar 评分几率增加。有的产妇血压降的很低但 纠正很快，新生儿状况很好。
低血压的预防
• 仰卧位低血压综合征
– 传统的方法是采用左侧倾斜30°体位或垫高 – 妇左髋部使之倾斜20°-30°，以减少巨大子