问题，如药物流产的危险性，药物流产可能发生的问题等。

任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

此手术可能发生的风险：
1）药物过敏或其他不良反应;
2）药流不全，必要时需要刮宫;
3）出血多,出血时间长,甚至大出血、休克；
4）药物流产失败；
5）盆腔感染；
6）贫血；
7）月经不调;
8）继发不孕;
9）其他不可预料情况。

我已理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。

我理解我应提供真实有效的病史材料，否则可能影响手术效果。

孕妇签名：或法定监护人签名: 与孕妇的关系：
日期：年月日
医生签字
药物流产服用方法：
第一天早上8：00服用米非司酮片２片,晚上8:00服用米非司酮片1片;
第二天早上8:0０服用米非司酮片2片,晚上8:00服用米非司酮片1片；
第三天早上8:00空腹来医院服用米索前列醇片3片;
服用药物前后两小时禁食，如出血量过多即时来院就诊
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