古城中心卫生院曹家庄分院
药物流产知情同意书
姓名年龄病床号病历号
孕：产：
诊断：
病情：
拟行治疗：
您需要做药物流产手术，在药物流产中、流产后可能有以下风险：
1、药物过敏或其他不良反应；
2、药流不全，必要时需要刮宫；
3、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；
4、药物流产失败；
5、盆腔感染；
6、贫血；
7、月经不调；
8、继发不孕；
9、其他不可预料情况；
患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。

经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，同意接受药物流产术。

医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情和选择的权利，同意治疗，签字生效。

我们对以上可能出现的情况表示理解，并愿意承担相应风险。

是否同意：
患者签字：
患者家属签字：与患者关
系：
签字时间：年月日时
医师签字：
签字时
间：年月日。