地基质量验收ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ录
施工单位：
工程名称：
验收日期：
年月日
一、基本情况：
二、验槽情况：
三、保证项目及保证项目核查；
四、基本项目及允许偏差项目检查情况：
五、验收意见：
参加验收人员形成一致意见：同意该单位工程的主体分部工程验收，允许进入下道工序施工，质量等级暂定。
参加验收单位名称
签认验收意见
签认责任人签名
勘察：
设计：
施工：
监理：
建设：
注：1、基本情况应说明该工程地质勘察点间距、深度，监督站监督验收人员签字：
以及地基持力层、下卧层岩土的物理力学性能；2、地基
验槽情况应说明开挖时间和槽底最高、最低标高及宽度，
实测地耐力等情况是否符合设计要求。监理（建设）单位（章）
200年月日